MEDICINA

G.T.

Savremena interventna kardiologija

Kad srcu treba što pre da se pomogne

Umesto otvorenim hirurškim zahvatima, do srca ili začepljenja u koronarnom krvnom sudu interventna kardiologija može da dopre uz pomoć katetera, u okviru neke od minimalno-invazivnih procedura kao što je perkutana koronarna intervencija

Iznenadni bol i stezanje u grudima mogu da budu najava infarkta miokarda, životno ugrožavajućeg stanja koje zahteva brzo reagovanje. Kod srčanog udara važan je svaki minut, pa zato što pre treba potražiti pomoć kardiologa. Što je kraće to vreme, to su veće šanse da se ugroženom srcu pomogne nehirurškim, minimalno-invazivnim dijagnostičkim i terapijskim metodama kojima raspolaže interventna kardiologija. Umesto otvorenim hirurškim zahvatima, do srca ili začepljenja u koronarnom krvnom sudu ona može da dopre uz pomoć katetera, u okviru neke od jednodnevnih procedura kao što je PCI (perkutana koronarna intervencija), i druge.

Dr Bojan Ilisić

O mogućnostima savremene interventne kardiologije govori mr sci dr Bojan Ilisić, specijalista kardiologije, načelnik novootvorenog Centra za interventnu kardiologiju beogradske Opšte bolnice Bel Medic, u kome radi tim kardiologa sa velikim međunarodnim iskustvom. Dr Ilisić je jedan od vodećih stručnjaka za interventu kardiologiju iza koga je  dugogodišnje kliničko iskustvo stečeno u Srbiji, Monaku, Nemačkoj, Belgiji, Švajcarskoj i Kuvajtu. Kao ekspert za pristup srcu preko arterije ruke (radijalni pristup), kompleksne perkutane koronarne intervencije i zamene aortnog zalistka perkutanom metodom, naš sagovornik je u oblasti interventne kardiologije izveo više od pet hiljada intervencija.

Komforniji radijalni pristup

U Bel Medic Centru za interventnu kardiologiju sve procedure izvode se najsavremenijim pristupom preko arterija ruke. Za razliku od tradicionalnog, preko prepone, ovaj pristup je, prema objašnjenju dr Ilisića, za pacijente izuzetno komforan, a lekarima omogućava da uz manje rizika izvedu niz dijagnostičkih procedura poput kateterizacije srca ili koronarnog angiograma, kao i najkompleksnije procedure kao što su ugradnje stentova na račvama arterija i otvaranje hronično zapušenih arterija. Takođe, radijalni pristup ne zahteva opštu anesteziju, i obezbeđuje da se pacijent - koji može da ustane odmah nakon intervencije – brže oporavlja. Po obavljenoj intervenciji, nakon kratkog kliničkog posmatranja, većina pacijenata se već istog dana postepeno vraća svojim dnevnim aktivnostima. Manji broj pacijenata, onih sa višim rizikom, ostaje na posmatranju jednu noć, i otpušta se iz bolnice sutradan.
Dr Ilisić još napominje da je Bel Medic sala za kateterizaciju srca, u kojoj se izvode procedure interventne kardiologije, opremljena po najvišim svetskim standardima. Intervencije se rade uz pomoć aparata poslednje generacije, Phillips Azurion, kojim je u nepune tri godine od kako je u upotrebi širom sveta, uspešno izvedeno više od milion zahvata. Ovaj savremeni uređaj svojom visokom rezolucijom dijagnostičke slike pruža precizan uvid u krvne sudove, uz najviše standarde sigurnosti za pacijenta. Svi medicinski materijali koji se koriste tokom intervencija, kao i stentovi koji se ugrađuju, proizvod su renomiranih proizvođača i zadovoljavaju najviše naučne standarde. Klinički su ispitani na desetinama hiljada pacijenata.

Kateterizacija srca

Interventna kardiologija raspolaže nizom nehirurških, minimalno-invazivnih procedura koje su od vitalnog značaja za preživljavanje i lečenje kritično obolelih kardioloških pacijenata. Kao relativno mlada disciplina i relativno nov koncept u okviru kardiologije, interventna kardiologija se neprestano razvija, ali njenu okosnicu čini takozvana kateterizacija srca, koja omogućava niz drugih dijagnostičkih i terapijskih intervencija. 
Kateterizacija srca je uvođenje savitljive cevčice (katetera) kroz periferne arterije ili vene do srčanih šupljina i koronarnih arterija. Kateter se uvodi u krvni sud iznad ručnog zgloba ili prepone, a zatim se specijalnim sistemom pod kontrolom rentgenskih zraka dovodi do srca. Uz pomoć kateterizacije srca je, potom, moguće izvesti i druge procedure kao što su: merenje pritisaka u srčanim šupljinama, uzimanje uzoraka krvi iz kojih se meri saturacija kiseonika na raznim mestima u srcu, ubrizgavanje kontrasta u srčane šupljine (ventrikulografija), ubrizgavanje kontrasta u srčane arterije (koronarografija), snimanje unutrašnjosti krvnog suda uz pomoć ultrazvučnih talasa (IVUS - intravaskularni ultrazvuk), snimanje unutrašnjosti koronarnih arterija uz pomoć svetlosnih talasa (OCT- optička koherentna tomografija), biopsija miokarda - uzimanje delića srčanog tkiva koje se zatim analizira pod mikroskopom, proširenje suženja na koronarnim arterijama sa ili bez ugradnje stenta (angioplastika ili perkutana koronarna intervencija - PCI ), merenje pritisaka ispred i iza suženja u koronarnim arterijama (FFR), zatvaranje patoloških šupljina između srčanih komora, zamena aortnog zaliska (TAVI), ka oi intervencije na mitralnom srčanom zalisku.
Dr Ilišić dodaje da kateterizacija srca podrazumeva kateterizaciju levog, i kateterizaciju desnog srca. Tokom kateterizacije levog srca analizira se funkcija srca kao pumpe, pritisci u levoj komori, količina kiseonika u krvi iz leve komore, kao i suženje ili nepotpuno zatvaranje mitralnog srčanog zaliska. Kateterizacija desnog srca omogućava najpreciznije merenje količina krvi koju srčani mišić istisne, količina kiseonika u krvi desne pretkomore, komore i plućne arterije, kao i merenje pritisaka u plućnoj cirkulaciji.
Kateterizacija srca se izvodi uz blagu sedaciju pacijenta, i u lokalnoj anesteziji. Kardiolog punktira arteriju ili venu u području iznad ručnog zgloba (ili u prepone), i uvodi kateter; uz kontrolu rentgenskih zraka vodi kateter do srca, gde ubrizgava kontrast, uzima uzorke krvi i meri pritiske u srcu. Po završenom pregledu, kateter se uklanja i pritiskom na mesto punkcije, krvarenje se zaustavlja. U najvećem broju slučajeva pacijent može da napusti bolnicu istog dana, ili dan posle intervencije.

Koronarografija i PCI

Koronarografija i perkutana koronarna intervencija (PCI) jesu minimalno-invazivne procedure kojima se obavlja dijagnostikovanje, i potom lečenje zapušenih ili proširivanje suženih krvnih sudova – sa ili bez ugradnje stenta. Dr Ilišić podseća da do sužavanja i zapušenja krvnih sudova dolazi sa nakupljanjem masnih naslaga unutar zida krvnog suda, to jest sa formiranjem aterosklerotskih plakova, pod uticajem raznih faktora rizika (dijabetes, povišen krvni pritisak, povišen nivo masnoća u krvi, stres, pušenje, gojaznost, fizička neaktivnost), ali i pod dejstvom genetskih faktora. U određenim okolnostima, aterosklerotski plakovi mogu da postanu nestabilni i da puknu, te da na mestu pucanja plaka dođe do formiranja tromba i delimičnog ili potpunog prekida protoka krvi kroz krvni sud.
U toku akutnog infarkta miokarda, uz pomoć korornarografije i PCI blokirana arterija može brzo da se otvori, i da se na taj način umanji oštećenje srčanog mišića. Jedna od osnovnih indikacija za PCI je, takođe, i angina pektoris. Naime, ukoliko pacijent ima bol u grudima (anginu pectoris) - i pored toga što uzima standardnu terapiju lekovima - PCI sa ugradnjom stenta može da mu otkloni bolove, poboljša toleranciju napora i poboljša kvalitet života.
Koronarografiju i perkutanu koronarnu intervenciju obavlja medicinski tim predvođen specijalistom interventne kardiologije. Pre intervencije, pacijenta detaljno pregleda kardiolog koji izvodi proceduru. Zahvaljujući blagoj analgo-sedaciji koja mu se daje pre početka zahvata, pacijent je tokom intervencije potpuno svestan i može da komunicira sa doktorom. Procedura podrazumeva punkciju krvnog suda iznad ručnog zgloba ili, retko, prepone, gde se kateter (cevčica) uvodi u krvni sud uz pomoć tanke žice vodiča. Posredstvom posebnog sistema pod kontrolom rentgenskih zraka, kateter se dovodi do srca, gde se ubrizgava kontrast koji obojava unutrašnjost krvnih sudova srca i omogućava identifikaciju njihovih suženja (stenoza) ili zapušenja. Nakon dijagnostičke koronarografije, donosi se odluka o eventualnoj ugradnji stenta, ili o drugoj vrsti lečenja.

Stentovi su specijalno dizajnirane žičane mrežice koje se ugrađuju na mestima suženja krvnih sudova, a izrađuju se od legura metala kompatibilnih sa ljudskim tkivima.
Među stentovima poslednje generacije su i oni koji sadrže lekove za sprečavanje ponovne stenoze, to jest imaju specijalnim postupkom nanesen lek koji sprečava suženje arterije.
Ukoliko lekar na osnovu koronarografije predloži da se suženje na krvnom sudu tretira ugradnjom stenta, već pomenuta dijagnostička procedura nastavlja se terapijskim PCI postupkom. Putem specijalne tanke žice, na mesto suženja se dovodi balon kojim se suženje proširuje. Balon se zatim uklanja, a na mesto suženja se uvodi stent koji se, uz pomoć novog balona, plasira na mesto suženja; nakon što se i drugi balon ukloni, stent ostaje utisnut u krvni sud, omogućavajući obnavljanje normalnog protoka krvi kroz krvni sud. Po završenoj intervenciji, većina pacijenata je još nekoliko sati na kliničkom posmatranju, a zatim istog dana bivaju otpušteni iz bolnice. U manjem broju slučajeva, pacijent ostaje na bolničkom lečenju još jednu noć nakon intervencije. Kardiolog koji je izveo zahvat obavlja detaljan razgovor sa pacijentom i daje mu uputstva za dalje lečenje i kontrolu. Prva kontrola se obično zakazuje dve nedelje nakon intervencije, a po potrebi i ranije.

Druge procedure u interventnoj kardiologiji

Za merenje krvnog pritiska i protoka krvi kroz određeni deo koronarne arterije koristi se procedura/tehnika pod imenom fractional flow reserve (FFR). Najčešće, FFR se koristi za merenje protoka krvi u arterijama u kojima postoje stenoze, odnosno suženja na arterijama uzrokovana aterosklerozom. Uz pomoć FFR se, naime, sa velikom verovatnoćom može utvrditi da li suženje na krvnom sudu zahteva ugradnju stenta, ili stenoza može da se leči i uz pomoć medikamenata.
Pri izvođenju FFR, kroz katetar koji je doveden do ušća koronarne arterije, uvodi se žica za merenje pritiska, opremljena sondom za merenje pritiska i protoka krvi. Prvo se meri pritisak na ušću koronarne arterije (aortni pritisak), a zatim se žica dovodi do ispod suženja, i daju se lekovi za širenje krvnih sudova (adenozin, na primer). U normalnim uslovima se, prema objašnjenju dr Ilisića, ne očekuje promena pritiska u arterijama. Ali, u slučaju da dođe do značajnog pada pritiska - vrednost FFR je ispod 0,80 - suženje može da se smatra značajnim, i na mestu suženja se najčešće ugrađuje stent.
Po završenoj FFR proceduri, pacijent još nekoliko sati ostaje u sobi za oporavak, i potom se otpušta iz bolnice. Ukoliko je neophodno, ostaje na kliničkom posmatranju tokom noći, i bolnicu napušta sledećeg dana.
Intravaskularni ultrazvuk (IVUS) i optička koherentna tomografija (OCT) jesu dijagnostičke procedure kojima se analizira unutrašnja struktura krvnih sudova srca. Uz pomoć IVUS, obavlja se detaljna analiza unutrašnje strukture koronarne arterije, kao i sastav arterosklerotskog plaka, a nakon ugradnje stenta proverava se položaj stenta u odnosu na krvni sud. Intravaskularni ultrazvučni pregled izvodi se kroz kateter koji se plasira na ušće koronarne arterije; u koronarnu arteriju  uvodi se specijalni IVUS kateter koji na svom vrhu ima ultrazvučnu sondu. Povlačenjem katetera, obavlja se snimanje untrašnjosti arterije.
Optičkom koherentnom tomografijom se takođe detaljno ispituje unutrašnja struktura koronarnih arterija, ali za razliku od IVUS koja podrazumeva upotrebu ultrazvučnih talasa, OCT je utemeljena na upotrebi svetlosnih talasa. Pre implantacije stenta, OCT se koristi za preciznu procenu dijametra arterije, kao i za vizualizaciju anatomije i histologije arterosklerotskog plaka. Posle ugradnje stenta, ova procedura koristi se za procenu položaja stenta u odnosu na zid arterije. Izvodi se se kroz kateter koji se plasira na ušće koronarne arterije, gde se u koronarnu arteriju uvodi OCT žica sa optičkim vlaknom na svom vrhu.  Povlačenjem OCT žice, uz istovremeno ubrizgavanje kontrasta, snima se unutrašnjost arterije.

Intervencija kod perikardnog izliva

Kod perikardnog izliva – prekomerne količine tečnosti u srčanoj ovojnici (perikardu), koja sprečava normalno punjenje srca – interventna kardiologija primenjuje punkciju perikarda, ili perikardiocentezu. Perikardiocenteza je invazivna metoda koja omogućava uzimanje uzorka tečnosti nakupljene u perikardu, i/ili uklanjanje viška te tečnosti.  
Nakupljanje viška tečnosti u srčanoj ovojnici može da bude uzrokovano raznim poremećajima: upalom perikarda (virusnom, bakterijskom, gljivičnom ili izazvanom parazitima); upalom nakon operacije srca ili srčanog udara; autoimunim bolestima kao što su reumatoidni artritis ili lupus; malignim bolestima srčane ovojnice ili metastazama tumora pluća, melanoma, leukemije, limfoma; radiološkom terapijom karcinoma, ukoliko je srce bilo u polju radiacije; toksičnim dejstvom nekih lekova; bubrežnom slabošću (uremijskim perikarditisom); smanjenim radom štitne žlezde (hipotireozom), kao i traumom srca. Takođe, ima perikardnih izliva bez poznatog uzroka.
Ukoliko se količina tečnosti u perikardu sporo povećava, moguće je da pacijent nema nikakve ili ima vrlo blage simptome. Ako je, pak, nakupljanje tečnosti brzo, simptomi su obično izraženiji, bez obzira na količinu tečnosti. Znaci perikardnog izliva mogu da budu: otežano disanje ili osećaj nedostatka vazduha (dispnea); otežano disanje u ležećem pložaju (ortopnea); bol u grudima, obično iza grudne kosti ili sa leve strane grudnog koša; osećaj pritiska u grudima; otečenost nogu ili trbuha. Posebnu opasnost predstavljaju veliki izlivi, ili izlivi koji su se naglo stvorili, zato što mogu da spreče normalno punjenje i pražnjenje srca. Ako se takvo stanje ne leči, može da dođe do takozvane „tamponade srca“, odnosno do potpunog prekida priliva krvi u srce, i posledičnog zastoja rada srca, pa i smrti. Takvo stanje zahteva hitnu intervenciju perikardiocentezu.
Ukoliko kod pacijenta ima znakova i simptoma perikardnog izliva, neophodno je utvrditi da li je potrebno hitno otklanjanje pritiska na srce perikardiocentezom. To se utvrđuje dijagnostički, i to merenjem krvnog pritiska, nizom analiza krvi, EKG-om, i ultrazvučnim pregledom srca. Ako nema indikacija za hitnu intervenciju, obično se radi dalja dijagnostika, s ciljem da se otkriju uzroci nastanka perikardnog izliva. Ukoliko i pored svih neinvazivnih ispitivanja nije jasno šta je uzrok nastanka perikardnog izliva, u nekim slučajevima se dijagnostičkom perikardiocentezom uzimaju uzorci tečnosti, koji se šalju na dalje analize.
Perikardiocenteza se izvodi u lokalnoj anesteziji, pristupom ispod grudne kosti ili sa strane grudnog koša. Do srčane ovojnice se, pod kontrolom ultrazvuka ili rentgenskih zraka, kroz grudni koš uvodi specijalna igla. Kada igla dospe unutar srčane ovojnice, kroz nju se preko žičanog vodiča uvodi cevčica (kateter) kojim se izvlači višak tečnosti nakupljen u ovojnici. Da bi se pratilo eventualno ponovno nakupljanje tečnosti, kateter se obično ostavlja unutar srčane ovojnice nekoliko dana.

G.T.

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"