MEDICINA

Gordana Tomljenović

Neonatologija

Od Apgar skora do urgentnih stanja

U porodilištu, u prvim minutima života bebe, ključnu ulogu ima neonatolog. On će roditeljima vrlo brzo reći da li je beba zdrava i da li je “sve na mestu”, a bebi će, ako je potrebno, na mnogo načina pomoći da se uspešno prilagodi novom životu. O svakodnevnim zadacima svog uzbudljivog i izuzetno odgovornog posla govori dr Vladan Milojević, pedijatar neonatolog u Bel Medic-u

Čekajući rođenje bebe, svaki roditelj strepi, pa makar i bez i jednog osnovanog razloga, kako će proteći porođaj i da li će novorođenče biti zdravo i dobro. Savremena medicina mnogo čini, još dok je beba u majčinoj utrobi, da se svaka neizvesnost te vrste svede na minimun, ali dolazak na svet je i dalje vrlo dramatičan događaj prelaska iz intrauterinog u život odvojen od majke. U tim prvim minutima života bebe u sasvim novom okruženju, ključnu ulogu ima neonatolog - on će roditeljima vrlo brzo reći da li je beba zdrava i da li je “sve na mestu”, a bebi će, ako je potrebno, na mnogo načina pomoći da se uspešno prilagodi novom životu.
Osposobljen da rešava i najsloženija, visoko-rizična i urgentna stanja svojih sićušnih i vrlo osetljivih pacijenata, neonatolog može da ima vitalnu, ponekad i presudnu ulogu po život i dalje zdravlje novorođenčeta. O svakodnevnim zadacima tog uzbudljivog i vrlo odgovornog posla govori dr Vladan Milojević, pedijatar neonatolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic.

Spasonosni bodovni sistem

Pre gotovo sedam decenija (1952. godine), američka anesteziološkinja Virdžinija Apgar razvila je vrlo jednostavan, ali po svojim dometima revolucionaran sistem kliničkog bodovanja za brzu procenu vitalnosti i zdravstvenog statusa novorođenčeta. Od tada, bodovni sistem koji po svojoj autorki nosi ime Apgar skor (eng. score), koristi se u celom razvijenom svetu. Podsećajući na ovu izuzetnu naučnicu koja se smatra osnivačem neonatologije, dr Milojević napominje da je primena Apgar skora u proteklim decenijama spasila nebrojene živote novorođenih mališana. I danas, on je zlatni standard i nezamenjivo oruđe svakog neonatologa za brzu orijentaciju i pouzdanu procenu stanja deteta u prvim momentima života, koji ponekad imaju dramatične obrte.
Apgar skor sadrži procenu pet parametara: respiracije (odnosno disanja, o kome prvo svedoči plač bebe), zatim srčane radnje, mišićnog tonusa, refleksa (reakcija na nadražaj) i boje kože; svaki od parametara može da donese nula, jedan ili dva boda, tako da maksimalan skor novorođenčeta može da bude 10.

Dr Milojević objašnjava da se stanje bebe uočava, procenjuje i boduje u prvom minutu, odmah po izlasku iz porođajnog kanala, pa nakon pet minuta, a ponekad i po treći put, nakon 10 minuta. Obično ta ocena bude 9/10, što znači da je beba u prvom minutu dobila 9, a odmah zatim 10 bodova. I osmica je relativno dobra ocena, ali skor ispod osam je već znak nekog problema. Na primer, ukoliko je ocena 5/7/9, ona svedoči da se u prvom minutu dešavalo nešto zabrinjavajuće - beba nije odmah zaplakala, pokazivala je bradikardiju (usporen rad srca) ili imala lošu prebojenost kože - ali se brzo adapatirala, nakon pet minuta dobila veću ocenu, i za ukupno 10 minuta njeno stanje se normalizovalo.
Boja kože je ono što se prvo uočava po bebinom izlasku iz porođajnog kanala; ona tada nije idealno ružičasta. Zapravo je uobičajeno modra, što neiskusnog lekara u prvim minutima može da navede na sumnju da je dete cijanotično (da ima srčanu patnju) što može da uplaši neobaveštenog oca koji prisustvuje porođaju. Iskusni neonatolozi pouzdanije mogu da procene da li je reč o problemu ili fiziološkoj pojavi koja se normalizuje u narednih par sati po rođenjuje deteta; ponekad je za normalizaciju boje kože potreban čitav dan, a u nekim slučajevima se modra boja duže zadržava na periferiji, iako su svi drugi nalazi uredni.
Pored bebinog prvog plača - u najboljem slučaju snažnog - koji pouzdano svedoči da beba dobro toleriše proces samostalnog disanja, auskultacija (slušanje) bebinih pluća fokusirana je i na kvalitet respiracija, na procenu da li su one duboke ili plitke i da li ima sekreta u disajnim putevima. Naredna auskultacija obavlja se stetoskopom, a odnosi se na srčanu radnju; kod novorođenčeta, ona treba da je oko 130 ili 140 otkucaja u minuti. Proveravaju se i refleksi i mišićni tonus; procenjuje se da li je dete hipotono (mlitavo), ili je “stegnuto”, odnosno u hipertonusu…
Odluka o visini Apgar skora vrlo brzo treba da se donosi jer je bebi sa svim lošim ocenama možda neophodna reanimacija. Istovremeno, ta odluka treba da je kvalitetna i pouzdana, što je rezultat profesionalnog iskustva. Naš sagovornik ukazuje i na situacije u kojima simptomi lako navedu na sumnju na razvoj akutnog stanja, a zapravo je reč o sasvim prolaznim fiziološkim dešavanjima koja se kreću u takvom smeru da je za samo nekoliko sati sa bebom opet sve u redu. Brzina kojom se određuje Apgar skor značajna je i zbog toga što ovo kliničko bodovanje ne može da odredi uzroke mogućih loših stanja bebe, već se oni utvrđuju dijagnostičkim postupcima na koje se novorođenče upućuje. Što pre se odredi kvalitetan Apgar skor, to pre će se dijagnostički utvrditi uzrok problema i pre će biti primenjena adekvatna terapija, a epilog borbe za zdravlje i život deteta biće povoljniji.
Dr Milojević naglašava da je procena vitalnosti i opšteg stanja novorođenčeta izuzetno važna, toliko da je od ogromne koristi i kad - pri porođaju na kome nema neonatologa - Apgar skor sačine akušer, lekar opšte medicine, ili babica. Dovoljno je, kaže naš sagovornik, da na ambulatnim pregledima odojčadi od roditelja sazna Apgar skor deteta i da gotovo bez greške pretpostavi šta se sa bebom dešavalo neposredno po rođenju.

Neonatalni skrining

Pored pomenutih pet parametara, neonatolog odmah treba da pogleda i da li kod bebe postoje neke anomalije. Da li ima ušne školjke i ušni hodnike, na primer, jer dešava se da ih nema, ili da nema jednog uha. Neonatolog pregleda i sve druge telesne šupljine, usnu i nosnu; budući da sva porodilišta odmah uzimaju bronhoaspirat, kroz jedan pa kroz drugi nosni hodnik, brzo se utvrđuje prohodnost nosnih kanala koja je neophodna za normalno sisanje, odnosno za uspešno dojenje bebe. Obavezno se pregledaju i genitalije - kod dečaka se gleda da li su testisi u skrotumu, a kod devojčica kakav je klitoris i kakve su usmine. Zabeležene su i greške u proceni pola deteta, u slučajevima hermafroditizma - kad ono što samo liči na klitoris zapravo jeste penis, ili obrnuto. Uz genitalije, gleda se i anus, imjući u vidu da je jedna od anomalija koja se odmah može utvrditi golim okom i atrezija anusa (zatvoren analni otvor). Uobičajena praksa je i pregled šake i prstiju ruke, kao i stopala i nožnih prstiju, da šestoprstost ne bi promakla kao anomalija.
Dr Milojević dodaje da neonatologu - bez obzira na to što se on bavi isključivo novorođenčetom - od velike pomoći mogu da budu informacije o zdravlju majke tokom trudnoće, odnosno informacije o eventualnim promenama i disbalansima u prenatalnom periodu života bebe. Nalazi prenatalne dijagnostike, posebno ultrazvučnih (UZ) pregleda fetusa koje obavlja akušer veoma su značajni i za neonatologa jer mogu da sugerišu šta da očekuje, ili na šta da posebno obrati pažnju pri pregledu novorođenčeta. Naš sagovornik podseća da se ultrazvučnim praćenjem rasta i razvoja fetusa pribavljaju dragoceni podaci o genezi svih telesnih organa, uključujući mozak i srce, pa i o njihovim eventualnim  anomalijama. Ukoliko, na primer, UZ pregled glave ukaže na postojanje hidrocefalusa, ili pregled srca otkrije srčanu manu, porođaj će biti pripremljen na takav način da novorođenče odmah dobije unapred planiranu i pripremljenu terapiju.

Takođe, dr Milojević preporučuje i neonatalni skrining naslednih metaboličkih bolesti novorođenčadi, koji se obavlja prvih dana po rođenju deteta. Reč je o relativno novom dijagnostičkom postupku kojim se, analizom uzorka krvi, kod novorođenog deteta otkriva veći broj metaboličkihi endokrinih poremećaja koji tokom života mogu da dovedu ne samo do brojnih telesnih oboljenja, već i mnogih psihičkih bolesti. Neonatalni skrining omogućava, naime, da se ranim otkrivanjem i blagovremenim lečenjem poremećaja, spreči kasniji razvoj velikog broja patoloških stanja, od oštećenja mozga i različitih anomalija imunog sistema, preko hroničnih kožnih bolesti, do hiperaktivnosti i agresivnosti. Štaviše, neonatalni skrining je od posebnog preventivnog značaja u slučajevima kad u porodici postoji opterećenje određenom bolešću ili bolestima, ili sumnja na sklonost ka nekom oboljenju.
U vrlo složenim metaboličkim (biohemijskim) procesima u organizmu, nedostatak ili nedelotvornost određenih enzima može da prouzrokuje ozbiljane poremećaje, to jest određenu bolest. Identifikovanjem tog nedostatka, odnosno poremećaja, i supstitucijom nedostajućeg metabolita moguće je obezbediti potpuno izlečenje, odnosno prevenciju određene bolesti. Pre no što je ova dijagnostika postala dostupna u našoj zemlji, i pre no što se znalo da neki ozbiljni metabolički poremećaji mogu da imaju relativno jednostavna rešenja, mnoge terapije bile su neadekvatne. Kao primer za to, dr Milojević navodi neonatalne konvulzije, koje se kod beba javljaju u prvim danima života i mogu da izazovu oštećenja centralnog nervnog sistema (mozga). Neonatalne konvulzije - koje su, inače, tema subspecijalističkog rada našeg sagovornika - manifestuju se kao abnormalni, ponavljani i stereotipni pokreti, i vrlo često su prvi znaci nekih metaboličkih bolesti o kojima ne razmišljamo često. U 20 do 30 odsto slučajeva, novorođenačke konvulzije su uzrok metaboličkih bolesti. Konvulzivne napade kod novorođenčadi često uzrokuju i elektrolitni disbalansi, ali njihova nadoknada brzo dovodi do oporavka deteta. Ranije su ovakvi poremećaji lečeni vrlo agresivnim antikonvulzivima (dijazepamom, formidalom, i drugim).

Urgentna stanja u neonatologiji

Neonatologija se takođe bavi akutnim, urgentnim stanjima koja se događaju i kad je reč o zdravoj, donesenoj novorođenčadi; zbog hitnosti, njihovo saniranje je isključivo u rukama neonatologa.
Jedan od takvih problema je sindrom aspiracije mekonijuma (SAM), koji je obično posledica teškog porođaja ili “patnje” bebe još u materici, koja nije uočena na vreme. Dr Milojević objašnjava da je mekonijum karakteristična, tamna, gusta, lepljiva i hemijski vrlo aktivna stolica koju novorođenče treba da ima u prvih 24 do 48 sati po dolasku na svet.
Tokom porođaja, zeleno obojena plodova voda ukazuje na prisustvo mekonijuma, odnosno govori da je beba imala stolicu kad joj nije ni vreme ni mesto, što se obično dešava zbog hipoksije (nedostatka kiseonika). U srećnijim okolnostima, beba ne udahne mekonijalnu plodovu vodu, lepo prođe porođajni kanal i prvi udah napravi po izlasku napolje. Dešava se, međutim, da napravi prvi udah pre izlaska iz porođajnog kanala i da napuni pluća mekonijumom. S obzirom na to da lepljivi mekonijum odmah pravi mehaničku prepreku, beba ne može dobro da diše, nedostaje joj kiseonika, cijanotična je (modra). Ovo ozbiljno stanje zahteva od neonatologa da odmah, takozvanom dubokom aspiracijom, bebine disajne puteve oslobodi mekonujuma i omogući dobru početnu razmenu gasova. Duboku aspiraciju je u nekim slučajevima potrebno izvesti više puta, eventualno i intubiranje, budući da mekonijum može da dospe veoma duboko u disajne puteve. Hemijski aktivan mekonijum dodatno može da iskomplikuje situaciju, razaranjem epitela disajnih puteva, te beba koja je nekoliko dana stabilna ponovo može da doživi pogoršanje (acidozu, inflamaciju…). U takvim slučajevima, pored eventualnog intubiranja ili mehaničke ventilacije, u terapiju se uključuju i antibiotici, zbog mogućnosti infekcije disajnih puteva, kao i aplikacija surfaktanta (Curosurf) koji će održavati alveole ekspandiranim.

Za razliku od SAM, koji se prema statističkim podacima javlja relativno retko (u dvoje od 1000 živorođene dece), rana neonatalna sepsa je jedan od češćih uzročnika oboljevanja i mortaliteta novorođenčadi. Neonatalna sepsa je, prema objašnjenju dr Milojevića, manifestacija sistemske infekcije, s obzirom na to da su kod bebe sve biološke barijere vrlo “porozne”, te patogena bakterija, kad se pojavi, zahvata ceo organizam. Drugim rečima, bilo kakva infekcija kod bebe može da dovede do akutnog i vrlo alarmantnog septičnog stanja, bilo da je reč o ranoj sepsi, koja se javlja u prva tri dana života, ili kasnoj neonatalnoj sepsi (bolničkoj ili akcidentnoj). 
Najčešći uzročnik rane neonatalne sepse je bakterijska infekcija do koje dolazi pri prolasku bebe kroz porođajne kanale majke. Zbog toga je veoma važno, naglašava dr Milojević, da se redovnom kontrolom zdravlja trudnice, uključujući uzimanje vaginalnih i cervikalnih briseva, na vreme otkriju bakterije koje mogu da budu opasne i za nju i za bebu.
Neonatolozi se prevashodno bave ranom sepsom, koja se javlja još dok je dete sa majkom u porodilištu. Dr Milojević napominje da se ovo akutno i alarmantno stanje kod beba razvija veoma brzo, najčešće već nekoliko sati po rođenju, sa simptomima kao što su otežano disanje, bradikardija, cijanoza (pomodrelost); posle pravovremene i uspešne terapije, beba može da ima i Apgar 10, baš kao i neposredno po rođenju. 
Sumnju na razvoj sepse kod novorođenčeta može da probudi naglo pogoršanje njegovog stanja - prestaje da sisa, postaje apatično, plače, hipotermično je ili sa visokom temperaturom, hipotenzivno, ima probleme sa disanjem (apnoične krize); dolazi i do respiratornog distresa koji dovodi do hipoksije i hiperkapnije (prezasićenosti ugljen-dioksidom) i, posledično, do acidoze. Definitivnu dijagnozu sepse daje mikrobiološka analiza krvi (hemokultura), sa visokim vrednostima parametara inflamacije (CRP, prokalcitonina, leukocita). Pored toga, neonatolog obavezno radi i punkciju cerebrospinalne tečnosti (likvora), kako bi se proverilo da li je bakterija prošla hematoencefalnu barijeru, to jest da li se razvija meningitis, inače uobičajena komplikacija neonatalne sepse. S obzirom na to da je beba respiratorno nestabilna i životno ugrožena, jedna od prvih hitnih mera koje neonatolog primenjuje jeste mehanička ventilacija pluća. Prema protokolu, odmah započinje i antibiotsku terapiju koja je obično dvojna, a po pristizanju antibiograma može da bude trojna. U svakom slučaju, reč je o vrlo agresivnoj terapiji antibioticima najnovije generacije.
Sepse izazvane gljivičnim infekcijama obično spadaju u kasnije sepse. Iako su karakteristične za imunokompromitovane starije osobe i kod dece ih gotovo nema, dr Milojević kaže da kod beba nisu nimalo neobične. To su veoma uporne sepse koje se dugo i mukotrpno leče antimikoticima pa se dešava da beba, tokom lečenja, provede na respiratoru veliki broj dana. Naš sagovornik dodaje da su bebe sa neonatalnom sepsom izuzetno osetljive, sa sijaset usputnih komplikacija, ali da se izlečena novorođenčad nadalje sasvim normalno razvijaju, bez ikakavih posledica.
Uz veoma alarmantne SAM i neonatalnu sepsu, kod novorođenih mališana se javljaju i tranzitorni poremećaji, koji simptomski veoma podsećaju na dva pomenuta životno ugrožavajuća stanja, ali su prolazni i ne ostavljaju posledice. Tranzitorna tahipnoja započinje ubrzanim i površnim disanjem, sa izuzetno velikim brojem aspiracija. U nekim slučajevima, bebi je potrebno dodavanje kiseonika. Uzročnik tranzitorne tahipnoje je, međutim, neadekvatno pražnjenje plodove vode iz disajnih puteva - što je inače normalno, fiziološko događanje - čija normalizacija može da potraje nekoliko dana. I ovo prolazno stanje dijagnostikuje se hitnim i brzim dijagnostičkim postupcima (laboratorija, UZ, rendgen) uobičajenim za urgentna stanja, uključujući i 24-časovni monitoring bebe, koji u slučaju tranzitorne tahipnoje pokazuju uredne nalaze. 

Prvih mesec dana

U prvih mesec dana života novorođenčeta, veoma je važno da se uspostavi normalna ishrana, a najbolje da je to dojenje. Neonatolog prati dete i savetuje majku koja obično ima dilemu oko toga da li beba uzima dovoljno mleka, da li joj treba dodati takozvane adaptirane formule. Dr Milojević naglašava da dojenje treba da započne odmah, u prvim satima po rođenju deteta, posle pregleda i određivanja Apgar skora. Ukoliko je sve u redu, beba se stavlja na dojku, što kod nekih žena istog trenutka dovodi do uspostavljanja laktacije, ali kod nekih ne. Naš sagovornik tvrdi da generalno svaka majka može da doji - čak i one sa ugrađenim silikonima - te da ih samo treba dobro informisati i ohrabrivati. Jer, kod porodilja koje su uplašene i zabrinute za bebu, laktacija može da se izgubi. Dojenje se, prema njegovim rečima, generalno nikad ne obustavlja, ni kod bolesti majke, osim u retkim slučajevima, kad je reč o terapiji lekovima neadekvatnim za bebu. 
Tokom dojenja, bebi ne treba davati vodu. Dr Milojević kaže da je, pri svakom podoju, prvo majčino mleko bistra tečnost, gotovo kao voda, a tek pred kraj dojenja je gusto, hranljivo i puno masnoća. Dodavanje vode je zapravo opterećivanje deteta praznim kalorijama i može da ometa njegovo napredovanje. Ni na velikim vrućinama, bebi voda nije potrebna, pod uslovom da je adekvatno dojena, što važi i za veštačku ishranu. Voda se bebi daje tek sa uvođenjem nemlečne hrane.
Govoreći o ishrani, naš sagovornik još napominje da pedijatra treba obavestiti ukoliko beba povraća eksplozivno, u velikom mlazu koji može da bude dug i do nekoliko metara. To, naime, može da bude znak takozvane hipertrofične stenoze pilorusa, koja se dijagnostikuje ultrazvučnim pregledom i uspešno leči hirurškim putem.
U prvih mesec dana po rođenju, boja stolice novorođenčeta vrlo je važna, i treba da je zlatno-žuta. U nekim slučajevima može da sadrži nešto više žučnih boja i da bude zelenkasta, ali je i to u redu. Ukoliko je bele boje, što je znak problema sa žučnim putevima, takođe treba obavestiti pedijatra. U takvim slučajevima, dete obično ima i novorođenačku žuticu, te njegovo stanje treba proveriti merenjem nivoa bilirubina, ali ne ukupnog, odnosno ne samo ukupnog. U ukupnom bilirubinu učestvuju, naime, direktni i indirektni bilirubin, pri čemu je indirektni vezan za fiziološku žuticu (indirektnu hiperbilirubinemiju); direktni bilirubin, čije vrednosti mogu da čine i do 90 odsto ukupnog bilirubina, svedoči o problemima sa jetrom i žučnim putevima. Dr Milivojević ukazuje na primer iz prakse, na slučaj u kojem, punih mesec dana, kod bebe sa potpuno belom stolicom nije uočena blokada žučnih puteva; kod deteta je  kontrolisan samo ukupni bilirubin, koji je maskirao vrlo visoke nivoe direktnog bilirubina. Čim je greška uočena, dete je dobilo hiruršku terapiju i danas je potpuno zdravo.

Zarastanje bebinog pupka, na mestu gde je presecanjem pupčane vrpce odvojena od majke, osetljiv je proces koji može da traje od dve nedelje do 20 dana. Dr Milojević upozorava da je pupčana rana mesto koje može da bude ulaz za infekciju i razvoj sepse - upala pupka može da se razvije u sistemsku upalu - te pupak treba da je suv i bez okolnog crvenila. Ukoliko se oko pupka ipak javi crvenilo, upalu bez oklevanja treba lečiti antibiotskom terapijom. Da bi se pupčana rana uredno sušila, roditelji treba svakodnevno da je obrađuju stavljanjem joda i sterilne gaze. Procedura treba da se ponavlja sve dok se pupak potpuno ne sasuši, te ga pri svakom kupanju bebe treba zaštititi od vlaženja.
Kad je o povijanju reč, dr Milojević kaže, pozivajući se na najeminentnije svetske i domaće specijalisti dečje ortopedije, da takozvani široki povez bebi nije potreban. U našoj zemlji je, podseća naša sagovornik, široko povijanje deteta decenijama bilo zastupljeno zbog navodne genetske predispozicije naroda ka iščašenju kukova. Savet je, međutim, da se beba povija tako da joj noge ostaju slobodne, zato što se kuk u takvim uslovima bolje formira (modulira), a mogućnost da se javi iščašenost je manja. Široki povez je štetan za muške bebe, budući da greje testise. 
Vakcinacija je vrlo važan element preventive i zdravstvene zaštite deteta. U prvim danima života, prema domaćem kalendaru imunizacije, daju se vakcine BSG (protiv tuberkuloze) i HB (protiv hepatitisa B). Dr Milojević napominje da se u Bel Medic-u deci daje šestovalentna vakcina (protiv difterije, tetanusa, acelularnog pertusisa, dečje paralize, hepatitisa tipa B i hemofilus influence tipa B), u drugom, četvrtom i šestom mesecu, čime se kompletna obavezna vakcinacija sprovodi sa samo tri uboda iglom. Naš sagovornik savetuje i Prevenar (pneumokoknu vakcinu), kao i Rotarix, vakcinu protiv rota virusa.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"