MEDICINA
Gordana Tomljenović
Hirurgija oboljenja jednjaka
Minimalno-invazivna hirurgija koja leči
Prof. dr Aleksandar P. Simić |
Pored medikamentnog lečenja uporne „gorušice“, refluksna bolest može da se leči i minimalno-invazivnim hirurškim procedurama. U pojedinim težim slučajevima, jedino trajno rešenje problema gastro-ezofagealne refluksne bolesti upravo je laparoskopska antirefluksna hirurgija, kaže jedan od njenih pionira u našoj zemlji, prof. dr Aleksandar P. Simić, hirurg, konsultant Bel Medic-a
Gorušica je jedan od najčešćih poremećaja u digestivnom traktu. Ispoljava se neprijatnim osećajem peckanja ili žarenja iza donjeg dela grudne kosti, koje se kroz jednjak postepeno širi čak do grla. Prema statistici, osećaj gorušice, ili stručnim jezikom rečeno gastro-ezofagealni refluks, kod oko 25 odsto stanovnika Evrope i SAD javlja se bar jednom mesečno, a kod oko sedam odsto njih najmanje jedanput nedeljno. Ali, onog trenutka kad ovaj učestali simptom preraste u problem koji ometa ili ograničava svakodnevne životne aktivnosti, može se označiti i kao gastro-ezofagealna refluksna bolest (GERB), stanje u kome oštećenja na tkivu jednjaka izazvana želudačnom kiselinom uzrokuju konstantne simptome ili komplikacije.
Pored takozvane regurgitacije, otežanog gutanja i nesrčanog bola u grudnom košu, gorušica je često samo jedan od simptoma GERB, ali i drugih benignih ezofagealnih poremećaja (jednjaka) kao što su: ahalazija, hernije hijatusa jednjaka, motorni poremećaji, Baretov jednjak, i drugi. U opštoj populaciji, najučestalija je gorušica, kao i GERB, koji se obično leče konzervativno, medikamentno, ali je manje poznato da, u težim slučajevima, mogu da se leče i hirurškim putem. Štaviše, antirefluksna hirurgija, prema rečima prof. dr Aleksandra Simića, načelnika Odeljenja za funkcionalnu dijagnostiku i interventnu endoskopiju i zamenika direktora Klinike za digestivnu hirurgiju - Prva hirurška pri Kliničkom centru Srbije, i konsultanta beogradske Opšte bolnice Bel Medic, u nekim od slučajeva jedino je trajno rešenje za gastro-ezofagealnu refluksnu bolest. Prof. dr Simić je jedan od pionira minimalno-invazivne antirefluksne hirurgije u nas i jedan od nastavljača beogradske škole hirurškog lečenja oboljenja jednjaka i želuca koja je Beograd učinila regionalnim centrom izvrsnosti u toj specifičnoj oblasti.
Želudačna kila i GERB
Gorušica (ili žgaravica), to jest gastro-ezofagealni refluks (latinski: pyrosis) jedan je od glavnih simptoma gastroezofagealne refluksne bolesti. Nastaje kao posledica nadržaja sluzokože jednjaka želudačnom kiselinom koja može da dospe i do grla, mahom zbog slabosti mišića, donjeg ezofagealnog sfinktera (DES), koji završni deo jednjaka štiti od dejstva sadržaja iz želuca.
Jedan od čestih uzročnika gorušice jeste i postojanje hernije hijatusa jednjaka, u narodu poznatije kao želudačna kila. Hernija hijatusa jednjaka predstavlja prelazak (prolaps ili hernijaciju) delova želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi, u grudni koš. Herniju, odnosno kilu, čini takozvana kilna kesa koju formira trbušna maramica, i u kojoj se najčešće nalazi deo, a ponekad i ceo želudac. Ređe, u kilnoj kesi mogu da se nađu - i da prolabiraju u grudni koš - i drugi organi kao što su omentum, tanko, čak i debelo crevo, pa i delovi slezine i jetre. Po nastanku želudačne kile, donji stezač jednjaka vremenom prestaje normalno da funkcioniše i otvara gotovo nesmetan prolaz hrani iz želuca u jednjak, što se najčešće dešava posle obilnog obroka, pri zauzimanju nekog neodgovarajućeg položaja (ležećeg, ili presavijanja).
Najznačajniji faktori rizika za nastanak veoma učestalih želudačnih kila jesu povećana ili patološka gojaznost, način ishrane, preterana fizička aktivnost, slabost vezivnog tkiva. Želudačna kila javlja se kod više od 60 odsto osoba starijih od 50 godina, pri čemu je kod 50 odsto njih prisutna i gastroezofagealna refluksna bolest. Tegobe se, međutim, javljaju kod svakog drugog obolelog.
Takozvana regurgitacija, ili spontano vraćanje želudačnog sadržaja iz želuca u jednjak, čak i u grlo, drugi je dominantan simptom kod osoba sa GERB. Prof. Simić napominje da jedan značajan broj obolelih od gastroezofagealne refluksne bolesti ima i takozvane ekstraezofagealne simptome, to jest simptome koji nisu vezani za digestivni trakt. Delovanje želudačne kiseline može, naime, da ošteti i glasnice (glasne žice) i ždrelo, a kod oko 15 odsto osoba sa GERB i velikim hernijama hijatusa izaziva i probleme na plućima, čak i pneumonije, i često imitira i srčane tegobe. Postoji, zapravo, niz takozvanih nesrčanih bolova u grudnom košu, koji su simptomi GERB-a ili drugih benignih oboljenja jednjaka kao što su ahalazija i difuzni spazam.
Gastroezofagealna refluksna bolest se, pored toga, povezuje i sa nastankom raka jednjaka. Oko 12 odsto obolelih od GERB ima takozvani Baretov jednjak, stanje koje se javlja kao posledica dugogodišnje hronične teške gorušice, odnosno refluksa sadržaja iz želuca u jednjak. Pod dugotrajnim dejstvom želudačne kiseline, sluzokoža jednjaka posledično menja svoju strukturu i počinje više da liči na sluzokožu želuca. Genetski je nestabilna i u stanju je da progredira u karcinom jednjaka, te je zbog toga veoma važno da se GERB, i hijatus hernija jednjaka kao njen uzročnik, na vreme prepoznaju, dijagnostikuju i leče.
Dijagnostika i lečenje GERB
Gastroezofagealna refluksna bolest dijagnostikuje se gastroskopijom, odnosno gornjom fleksibilnom endoskopijom, koja omogućava detaljan uvid u stanje sluzokože gornjih digestivnih organa. Ova dijagnostička procedura, koja se još naziva i ezofagogastroduodenoskopija (EGDS), može da identifikuje eventualne promene na jednjaku, suženja jednjaka ili Baretov jednjak, kao i da pruži podatke o postojanju i veličini želudačne kile.
Endoskopija je vizuelna inspekcija unutrašnjosti šupljih telesnih organa uz pomoć fleksibilnog endoskopa, aparata opremljenog kamerom i svetlom, koji se u digestivni trakt uvodi kroz usnu duplju. Prof. Simić ističe da je endoskopija značajno proširila mogućnosti razumevanja mehanizama oboljenja jednjaka i želuca, te je ezofagogastroduodenoskopija (gastroskopija) danas najvažniji dijagnostički pregled kod sumnji na oboljenja gornjeg digestivnog trakta na osnovu koga sa sigurnošću može da se postavi dijagnoza i odredi adekvatna terapija. Naš sagovornik dodaje da svaki simptom koji ukazuje na oboljenje jednjaka ili želuca - gorušica, regurgitacija, otežano gutanje, bol iza grudne kosti nesrčanog porekla, gubitak apetita i telesne težine, bol u predelu želuca ili ispod rebarnog luka, nadimanje i otežano varenje, učestalo povraćanje, povraćanje krvi i pojava crne stolice, anemija nepoznatog razloga - a koji dugo traje, zahteva gastroskopiju čak i u slučajevima kad radiografski pregled nije ukazao na patološki nalaz.
Endoskopija |
Takođe, kod sumnje na GERB, veoma je dragocena a nekad i nepohodna dijagnostička procedura 24-časovna pH-metrija sa impedancom. Ona tokom 24 sata meri količinu želudačne kiseline koja se vraća iz želuca u jednjak, i tako obezbeđuje vrlo značajne podatke na osnovu kojih se, uz gastroskopski nalaz, pravi strategija i plan lečenja obolelog.
Ukoliko želudačna kila nije velika (nije veća od 2 cm), a oštećenje jednjaka nije izraženo, GERB može da se leči medikamentno, mahom lekovima koji smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline i ubrzavaju pražnjenje jednjaka, želuca i 12-palačnog creva. Ali, ako je želudačna kila veća od 3-4 cm, a oštećenje jednjaka je takozvanog trećeg ili četvrtog stepena, imperativ je da se stanje obolelog temeljno sagleda a pri planiranju terapije razmotri i hirurško lečenje. Antirefluksna hirurška terapija posebno se preporučuje kod mlađih pacijenata, zato što GERB najčešće zahteva doživotnu terapiju lekovima, što uključuje i rizik dugogodišnjeg štetnog dejstva lekova, to jest pojave njihovih neželjenih efekata, pri čemu ni finansijski aspekt doživotnog medikamentnog lečenja nije zanemarljiv.
Govoreći o operativnom lečenju GERB, prof. dr Simić kaže da je antirefluksna hirurgija danas na izuzetno visokom nivou uspešnosti, mereno bezbednošću operacije i njenim komforom za pacijenta. Obično se radi laparoskopskim putem, to jest minimalno-invazivno, kroz pet malih rezova na trbuhu veličine 0,5-1 cm, koji se nakon tri do četiri meseca gotovo više i ne vide. Laparoskopskom operacijom (u opštoj anesteziji) rekonstruiše se dijafragma, kao i spoj između jednjaka i želuca, čime se stvara doživotna barijera za pojavu GERB i mogući razvoj karcinoma jednjaka.
U zavisnosti od veličine želudačne kile, gojaznosti pacijenta i još nekih anatomskih faktora, operacija prosečno traje sat do sat i po. Pacijent već par sati nakon operacije može da ustaje i da se nesmetano kreće, a 48 sati po operaciji odlazi na kućni oporavak. Prof. Simić podseća da laparoskopski zahvat podrazumeva i punjenje trbušne duplje gasom ugljen dioksidom, kako bi se stvorio veći prostor za rad hirurga - za bolji pregled unutrašnjosti abdomena i nesmetanu manipulaciju laparoskopskim instrumentima - što se posle operacije manifestuje prolaznom neprijatnošću po tipu nadutosti trbuha, osećaja peckanja po trbušnom zidu, ponekad i bolom u levom ramenu. Ali, već kroz 24 sata pacijentu može da se daje tečna, a potom i kašasta hrana; u trajanju od oko mesec dana, primenjuje se specijalno dizajniran način ishrane.
Funkcionalna oboljenja jednjaka
Posebnu grupu oboljenja, drugu po učestalosti, čine takozvana funkcionalna oboljenja jednjaka - ahalazija, difuzni spazam, divertikulumi jednjaka, i druga - među kojima je najučestalija ahalazija. Uzročnici ovih oboljenja ni danas nisu poznati, ali je uočeno da kao posledica specifičnih tipova virusnih ili bakterijskih infekcija dolazi do poremećaja u motilitetu, odnosno u peristaltici jednjaka. Dolazi, zapravo, do oštećenja živaca u telu jednjaka, što dovodi do suženja spoja između jednjaka i želuca; kod pacijenata sa ahalazijom, odnosno kod pacijenata sa difuznim spazmom, dolazi do učestalih kontrakcija jednjaka, što se neretko manifestuje “imitacijom” srčanih tegoba.
Prof. Simić napominje da za navedena oboljenja ne postoji adekvatna medikamnetna terapija, a budući da je reč o progresivnim bolestima koje mogu u potpunosti da onemoguće gutanje, hirurško lečenje predstavlja zlatni standard, odnosno primarnu terapiju. Operacijama, koje se takođe izvode laparoskopski, sprečavaju se posledice funkcionalnih oboljenja jednjaka, odnosno omogućava se normalno uzimanje hrane i pića. Kod ahalazije, na primer, specifičnom laparoskopskom metodom presecaju se mišići jednjaka i gornjeg dela želuca, kako bi se omogućilo da hrana bez zastajkivanja prođe iz jednjaka u želudac. Istom operacijom rešavaju se i problemi koje uzrokuje difuzni spazam, a jedina razlika je u tome što se zahvat izvodi torakoskopski, to jest pristupom kroz grudni koš.
Uporedna anatomija i histologija zdravog i Baretovog jednjaka
|
Funkcionalna oboljenja jednjaka imaju daleko manju učestalost u populaciji u poređenju sa GERB. Javljaju se kod 10 do 15 na 100.000 ljudi, pri čemu je incidenca u malom porastu zato što je i stres faktor rizika za njihovu pojavu. Prof. Simić, međutim, naglašava da je otežano gutanje simptom čije uzroke obavezno treba dijagnostički istražiti, pre svega gastroskopski, zato što može da ukazuje i na karcinom jednjaka, ili na karcinom želuca na spoju sa jednjakom. Tek po isključenju maligniteta kao izazivača navedene tegobe može se sumnjati na neko od funkcionalnih oboljenja jednjaka.
Manometrija jednjaka danas predstavlja zlatni standard u dijagnostici ovih oboljenja. Manometrijom jednjaka mere se i određuju tačne vrednosti pritisaka u nivou ezofagealnih sfinktera, njihova relaksacija, prisustvo peristaltike u telu jednjaka, kao i karakteristike peristaltičkih talasa (amplitude, trajanje, priroda njihovog ponavljanja, i drugo). Na osnovu manometrijskog nalaza vrlo precizno može da se odredi o kom specifičom tipu funkcionalnog oboljenja jednjaka je reč.
|
Prof. Simić dodaje da kao posledica funkcionalnih oboljenja jednjaka, zbog nedovoljno dobrog pražnjenja jednjaka, često nastaju takozvani divertikulumi jednjaka. Reč je o proširenjima jednjaka u koje hrana zapada i zadržava se pa oboleli, pored otežanog gutanja, imaju još jedan vrlo specifičan simptom - fetor ex ore, ili neprijatan zadah iz usta.
Proširenja jednjaka, divertikulumi, predstavljaju anatomski problem koji ne može da se leči ni medikamnetno, ni endoskopski, već isključivo hirurškim putem. U zavisnosti od lokalizacije divertikuluma, hirurško lečenje izvodi se laparoskopski (pristupom kroz trbuh) ili torakoskopski (pristupom kroz grudni koš). Minimalno-invazivne operacije divertikuluma jednjaka su, prema rečima našeg sagovornika, veoma zahtevni hirurški zahvati nešto dužeg trajanja, ali je stepen njihove uspešnosti vrlo visok zahvaljujući tome što Beograd ima vrhunske stručnjake u ovoj oblasti.
Hirurško uklanjanje divertikuluma jednjaka takođe je i svojevrstan vid prevencije, budući da kod obolelih, isto kao i prisustvo nelečene ahalazije i difuznog spazma, u poređenju sa opštom populacijom, desetostruko uvećavaju rizik za razvoj karcinoma. Suverene dijagnostičke metode za otkrivanje divertikuluma jednjaka su, kako napominje prof. Simić, vrlo senzitivna metoda radiografija sa barijumom, ili gastroskopija od strane iskusnog endoskopiste.
Želudačne kile
Male želudačne kile veličine do dva centimetra vrlo su učestala pojava. Prof. Simić kaže da gotovo polovina beogradske i srpske populacije ima malu želudačnu kilu, koja se ne smatra posebno značajnom za stanje zdravlja čak ni kod osoba kod kojih se javljaju njeni karakteristični simptomi. Ali, problem nastaje kod velikih kila, posebno kod onih koje su veće od tri centimetra. U takvim slučajevima prof. dr Simić ne preporučuje medikamentnu već isključivo hiruršku terapiju, zato što oboleli postaju dozno zavisni od lekova, i s protokom vremena trpe njihova neželjena dejstva. Antirefluksni medikamenti, takozvani inhibitori protonske pumpe (IPP), nedvosmisleno jesu kvalitetni lekovi, ali ih treba uzimati samo tokom određenog perioda. Dugotrajno delovanje IPP može, naime, da dovede do razvoja osteoporoze, do oštećenje parenhima pluća i oštećenja sluzokože debelog creva, te ih naš sagovornik doživotno preporučuje samo ljudima koji imaju kontraindikacije za hirurško lečenje.
|
Intragastrični balon
Postavljanje intragastričnih balona još je jedna endoskopska metoda koja je pionirski korak prof. dr Aleksandra Simića i njegovog tima. Reč je o neoperativnoj, nefarmakološkoj terapiji koja se primenjuje u lečenju patološke gojaznosti, kao rešenje između dijetetskih mera kombinovanih sa fizičkom aktivnošću i lekovima sa jedne, i zahtevnih hirurških intervencija sa druge strane. Endoskopskim putem, transoralno (kroz usta) u želudac se postavlja specifično dizajniran silikonski balon sferičnog oblika, koji se u želucu naduvava. Tamo se ostavlja do šest meseci, što je period u kome pacijent prosečno gubi oko 23 kg telesne mase. Jedna od indikacija za postavljanje intragastričnog balona jeste i činjenica da je imperativ za pristupanje hirurškom lečenju patološke gojaznosti neophodnost smanjenja telesne težine za 10 do 20 odsto; pozitivan efekt ove intervencije, odnosno inicijalnog mršavljenja, jeste značajno smanjenje komplikacija daljeg hirurškog lečenja patološke gojaznosti. Prof. Simić napominje da se intragastrični balon primenjuje u specifičnim indikacijama o kojima odlučuje multidisciplinarni lekarski konzilijum. |
Endoskopske metode lečenja
Govoreći o prevenciji, prof. Simić ukazuje i na terapijsku primenu fleksibilne endoskopije, koja je u lečenju poremećaja jednjaka komplementarna sa savremenom antirefluksnom hirurgijom. Kao i u drugim medicinskim granama u kojima dijagnostičke endoskopske metode danas mogu da posluže i u svrhu terapije - poput kolonoskopije, koja se istovremeno sa dijagnostičkom primenom često koristi i kao terapijska procedura uklanjanja polipa debelog creva - i fleksibilna endoskopija, pri dijagnostikovanju poremećaja jednjaka, takođe je metoda za primenu terapije kojom se predupređuje hirurški zahvat. Kao primer, prof. Simić navodi radiofrekventnu ablaciju jednjaka, metodu koja se primenjuje u lečenju Baretovog jednjaka.
Baretov jednjak je komplikacija GERB do koje dolazi, kako je već pomenuto, zbog dugotrajnog dejstva želudačne kiseline na sluzokožu jednjaka. Zdrava, pločasto-slojevita sluzokoža koja normalno prekriva jednjak, posledično se menja u specifični metaplastični cilindrični epitel, sličan sluzokoži želuca u kome je želudačna kiselina inače prirodno prisutna. Iako će se, prema statistici, kod manje od jedan odsto osoba sa Baretovim jednjakom razviti adenokarcinom završnog dela jednjaka - malignitet sa danas najbržom stopom rasta u zapadnom svetu, koji je među karcinomima jedan od najčešćih uzročnika mortaliteta - rizik za razvoj karcinoma je 20 puta veći u odnosu na opštu populaciju.
Patološki epitel jednjaka karakterističan za Baretov jednjak može, međutim, da se ukloni bez hirurškog zahvata, endoskopskim putem - radiofrekventnom ablacijom jednjaka. Procedura se obavlja specijalnim endoskopskim instrumentima, i to sa izuzetno dobrim rezultatima o kojima svedoči više od 150 takvih intervencija izvedenih u Centru za hirurgiju jednjaka Klinike za digestivnu hirurgiju - Prva hirurška KCS, gde je procedura pionirski izvedena u ovom delu sveta. Prof. dr Simić kaže da pacijenti koji su podvrgnuti radiofrekventnoj ablaciji jednjaka mogu da budu potpuno sigurni da više nisu u rizičnoj grupi za nastanak karcinoma jednjaka, te da samo ostaje pitanje: da li će im kasnije biti potrebno da GERB leče medikamentno, ili minimalno invazivnom hirurškom procedurom.
Regionalni centar minimalno-invazivne hirurgije
Stručnjaci Centra za hirurgiju jednjaka pri Klinici za digestivnu hirurgiju - Prva hirurška Kliničkog centra Srbije prvi su u regionu izveli lapaproskopsku operaciju komplikovanih hernija hijatusa jendjaka, ahalazije, difuznog spazma kao i laparoskopsku i torakoskopsku operaciju epifreničnih i mediotorakalnih divertikuluma.
Ovaj centar je već oko pola veka vodeći u našem delu sveta u hirurškom lečenju oboljenja jednjaka. Osamdesetih godina prošlog veka osnovao ga je akademik prof. dr Zoran Gerzić, prema rečima prof. dr Simića možda i najveći naš hirurg druge polovine XX veka, kao centar koji se bavi isključivo oboljenjima gornjeg digestivnog trakta (ždrelo, jednjak, želudac, 12-palačno crevo).
Naš sagovornik prof. dr Aleksandar Simić, koji s ponosom ističe da je đak velikana srpske hirurgije prof. Gerzića, dr Jelene Knežević i prof. Predraga Peška, član je pionirskog tima koji je u Centar za hirurgiju jednjaka uveo laparoskopiju i druge minimalno-invazivne hirurške procedure. Štaviše, ta grupa stručnjaka svetskog glasa - prof. Simić je član brojnih svetskih profesionalnih udruženja - ne samo što nastavlja izuzetno cenjen rad u ovoj oblasti, primajući pacijente iz svih delova bivše Jugoslavije i šireg regiona, već kroz edukaciju mlađih kolega nastavlja tradiciju beogradske škole hirurgije jednjaka i želuca. Godišnje, samo prof. Simić i njegov tim, dr Ognjan Skrobić i dr Nenad Ivanović, načine više od 120 minimalno-invazivnih hirurških procedura na gornjem digestivnom sistemu. O značaju ove škole svedoči i činjenica da su prof. Simić i dr Skrobić vodeći autori ili koautori brojnih stručnih i naučnih publikacija. Renomirani svetski izdavač naučne literature iz Londona „World Scientific“, u oblasti medicine poznat kao izdavač radova nobelovaca, upravo je prof. Simiću poverio da bude glavni urednik knjige „Hirurgija benignih poremećaja jednjaka“ (Surgery for Benign Oesophageal Disorders) u koju su uvršteni radovi 34 autora iz 10 zemalja sveta. |
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
