MEDICINA
Gordana Tomljenović
Klinička ishrana
Nutritivna potpora kao važan deo lečenja
Bilo da je reč o pripremi pacijenta za operaciju, postoperativnom tretmanu ili lečenju teških oboljenja - stanjima u kojima pacijent često nije u mogućnosti da se hrani prirodno, na usta - metode kliničke ishrane, parenteralnim i enteralnim putem, velika su podrška odbrambenim moćima organizma obolelog i način da mu se brže vrate mentalna i psiho-fizička vitalnost
Ishrana je od od ključnog značaja i za život i za lečenje. Antički lekar Hipokrat je to iskazao rečenicom: “Neka hrana bude tvoj lek, i tvoj lek neka bude tvoja hrana”. U skladu sa tim načelom, zdravi ljudi koji brinu o sebi veliki značaj pridaju ne samo prirodnoj hrani već i brojnim suplementima koje nudi farmaceutska industrija. Ali, kad se javi bolest, posebno kad je reč o težim oboljenjima ili stanjima koja zahtevaju teže operacije - zdravstvenim problemima koji sami po sebi psiho-fizički oslabljuju organizam obolelog - na tu toliko važnu činjenicu kao da se zaboravlja, i sva pažnja se usmerava ma medikamentno ili hirurško lečenje dijagnostikovane bolesti. Holistički pristup bi, međutim, trebalo da podrazumeva da se pacijentu koji ne može normalno da se hrani pruži i nutritivna potpora, kao sastavni deo lečenja, kako bi se on lakše nosio sa bolešću, izdržao predviđenu operaciju, brže se oporavio...
Dr Marina Panišić Šekeljić |
Konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, primarijus dr Marina Panišić Šekeljić, pionir u oblasti kliničke ishrane u Srbiji, ističe da se merama kliničke ishrane može pomoći svim nutritivno ugroženim i/ili pothranjenim pacijentima, ali da su te mere prvenstveno fokusirane na one najugroženije, pacijente koji uopšte nisu u stanju ili ne mogu da unose dovoljnu količinu nutritivnih elemenata. Dve metode, parenteralna i enteralna klinička ishrana, okosnica su delovanja i Evropskog udruženja za kliničku ishranu i metabolizam (ESPEN), u kome je dr Panišić Šekeljić jedan od članova najužeg Borda, i ovlašćeni predavač za sve evropske, a od nedavno i sve zemlje sveta. Udruženje se bavi ishranom prilagođenom potrebama pacijenata sa različitim oboljenjima, ali posebnu pažnju usmerava na pacijente koji životno zavise, ili čiji brži oporavak zavisi od ishrane uz pomoć sondi, ili kroz venu. Kao jedan od vodećih edukatora ESPEN, naša sagovornica je i osnivač Nacionalnog udruženja za kliničku ishranu Srbije.
Malnutricija
Neretko se događa da pojedini hospitalizovani pacijenti, zbog različitih zdravstvenih razloga, nisu u mogućnosti da se hrane na uobičajeni način pa po više nedelja, u nekim slučajevima i više meseci, provedu isključuvo na infuziji. Pri tom gube telesnu masu i ulaze u fizičku malnutriciju (pothranjenost), ali posledično razvijaju i depresiju i podležu brojnim komplikacijama izazvanim ne samo osnovnom bolešću već i novonastalom neuhranjenošću. U nekim slučajevima, u bolnicu dolaze i već pothranjeni pacijenti kod kojih se, na isti način, malnutricija produbljuje. Kao specijalista abdominalne hirurgije, prim. dr Panišić Šekeljić svedoči i o hirurškim pacijentima kod kojih nemogućnost normalne ishrane i posledična pothranjenost ugrožavaju postoperativni oporavak i zarastanje hirurških rana. Naša sagovornica, naime, ističe da je klinički dokazano da je malnutricija usko povezana sa lošijim kliničkim ishodom, sporijim zarastanjem rana, većom incidencom infekcija, većim mortalitetom pacijenata, dužim bolničkim lečenjem, kao i sa uvećanjem troškova lečenja.
Prema definiciji ESPEN, malnutricija se može opisati kao "stanje koje je rezultat nedostatka unosa ili usvajanja hranljivih materija, što dovodi do promenjenog sastava tela (smanjenja nemasnog telesnog tkiva) i ćelijske mase u telu, a što ima za razultat smanjenje fizičke i mentalne funkcije i narušen klinički ishod bolesti". Dr Panišić Šekeljić dodaje da je malnutricija termin kojim se može opisati bilo koji nutritivni disbalans, od pothranjenosti do gojaznosti, zato što je zapravo reč o narušenom metaboličkom statusu organizma. Narušen metabolički status ugrožava sve organske sisteme - srčani, disajni, motorički, pa i centralni nervni sistem - a može da se razvije kao posledica smanjenog unosa hrane, povećanja energetskih potreba u akutnom oboljenju, smanjene apsorpcije ili povećanih gubitaka hranljivih materija, kao posledica komplikacija osnovne bolesti… Laici su, prema rečima naše sagovornice, skloni da misle da gojazan pacijent, koji iz različitih razloga ne može normalno da se hrani, ima dovoljne “zalihe” da izdrži duži period gladovanja; ali, ako ne unosi dovoljnu količinu individualno potrebnih nutrijenata, on je jednako nutritivno ugrožen kao i pacijent sa nedovoljnom telesnom težinom.
|
Naša sagovornica napominje da su medicinske sestre važni saradnici lekara u proceni pothranjenosti pacijenata, zato što prate obolele tokom 24 sata i mogu da primete prve znake malnutricije. Pri nedovoljnom unosu nutrijenata, ugroženost vitalnih organskih sistema manifestuje se slabljenjem funkcije srca, slabljenjem disajne funkcije (zbog slabljenja mišića dijafragme koji učestvuju u disanju), čak i pojavom lakših upala pluća; manifestuje se i promenama u funkciji creva (zbog slabljenja crevnih mišića), te slabljenjem lokomotorne muskulature; centralni nervni sistem takođe doživljava promene, što se manifestuje apatičnošću i razvojem depresije.
Nutritivni skrining
Nutritivna ugroženost (ili nutritivni rizik) je još jedan važan pojam u oblasti kliničke ishrane. Pre no što se postavi dijagnoza malnutricije, neophodno je da se, prema određenim (ESPEN) kriterijumima, proceni nutritivni rizik, ili nutritivna ugroženost pacijenta.
Rano prepoznavanje nutritivno ugroženih bolesnika, kao i adekvatna nutritivna procena na osnovu koje može da se planira individualizovana nutritivna potpora, vrlo su značajni činioci ukupnog kvaliteta bolničkog lečenja. Dr Panišić Šekeljić smatra, štaviše, da bi nutritivna ugroženost pacijenta trebalo da bude primećena i praćena već na nivou primarne zdravstvene ustanove, u domu zdravlja, jer se taj problem uvećava kad pacijent dođe u bolnicu, a posebno kad mu predstoji operacija. Ona navodi primer onkoloških pacijenata koji, zbog prirode bolesti, vrlo često pothranjeni dolaze na hirurško lečenje; odgovarajućom nutritivnom potporom njima i te kako može da se pomogne da lakše podnesu hirurški zahvat, ali se u tom cilju deluje najčešće tek na tercijernom nivou, u bolnicama koje primenjuju metode kliničke ishrane, što može da bude manje efikasno, ili čak zakasnelo ako onkološka operacija ne može da se odlože radi nutritivne pripreme pacijenta.
Nutritivni ugroženost pacijenta procenjuje se skriningom nutritivnog statusa, to jest identifikovanjem određenih parametara za koje se zna da su udruženi sa malnutricijom, ili pothranjenošću. Obično je reč o grupi pitanja koja imaju za cilj da relativno brzo i jednostavno ukažu na postojanje ili rizik od razvoja malnutricije, kao što je pitanje o skorašnjem gubitku telesne težine, težini pacijentove bolesti, i drugim.
Kod pacijenata koji ne mogu da jedu, ili ne mogu dovoljno da pojedu, odnosno kod pacijenata za koje skrining potvrdi da su nutritivno ugroženi, neophodno je obaviti detaljniju nutritivnu procenu koja se sastoji od anamneze (razgovora sa pacijentom), uvida u njegove navike u ishrani, kliničkog pregleda, antropometrijskih merenja i laboratorijske analize. Detaljna anamneza može da ukaže na faktore rizika za pothranjenost, kao što su nevoljni gubitak težine, loš apetit, gastro-intestinalne smetnje, hronična oboljenja, neželjeni efekti nekih medikamenata, i drugo. Pregled navika u ishrani omogućava uvid u energetski, proteinski i unos mikronutrijenata, a klinički pregled i laboratorijske analize procenu uticaja pacijentove bolesti. Antropometrijskim merenjima se, pak, potvrđuju anatomske promene koje su rezultat promena u nutritivnom statusu; mere se visina i telesna težina, indeks telesne mase (BMI), debljina podkože nadlaktice, podlaktice i nadkolenice, i drugo. Dr Panišić Šekeljić napominje da kod težih pacijenata mogu da se primene i mnoge druge procedure, uključujući i neke veoma sofisticirane (i skupe) metode, te da se na osnovu svih prikupljenih parametara precizno izračunavaju pacijentove individualne energeteske i druge nutritivne potrebe. Malnutricija, naime, mora da se koriguje tačno proračunatim unosom hranljivih materija.
Enteralna i parenteralna ishrana
Brojna su stanja u kojima je malnutricija posledica nemogućnosti da se oralno unosi hrana - od poremećaja žvakanja i gutanja, do traumatskih i besvesnih stanja. S ciljem da se pacijentu pomogne da lakše i brže izađe iz zdravstvene krize i da se brže oporavi, klinička ishrana pruža kvalitetnu i potpunu nutritivnu potporu, enteralnom i parenteralnom primenom industrijski pripremljenih nutritivnih suplemenata - gotovih formula koje sadrže preporučene dnevne doze vitamina, minerala i oligoelemenata, ali i potrebne količine belančevina, masti i ugljenih hidrata.
Istorijski „zaborav“
Iako je značaj hranjenja obolelih prepoznat još u antičko doba - a pominje se i u egipatskim papirusima, i u Bibliji - u jednom dugom istorijskom period obeleženom mnogim inovacijama u medicini ta tema je, paradoksalno, bila potpuno zapostavljena. U novije vreme, prvi testovi za procenu nutritivnog statusa uvedeni su u medicinsku praksu u svetu tek početkom devedesetih godina prošlog veka (1982. godine). Od tad je razvijeno više od 40 metoda nutritivnog skrininga i nutritivne procene. Neki od ovih testova imaju za cilj brzu identifikaciju pacijenata koji su u riziku od razvoja malnuticije, dok se drugim testovima dobija detaljnija nutritivna procena, i selektuju oni pacijenti koji su pod većim rizikom od nastanka komplikacija tokom lečenja, ili čak mortaliteta. U bolnicama najrazvijenijih zemalja sveta (Holandije, Velike Britanije, SAD, Danske i drugih), nutritivni skrining je obavezna procedura prilikom prijema pacijenata. |
Ukoliko je kod pacijenta očuvan makar i delić zdravog gastro-intestinalnog trakta, taj deo creva će biti iskorišćen da se enteralnim putem - uz pomoć specijalnih sondi i tuba - obolelom obezbedi nutritivna suplementacija. Ako to nije moguće, gotovi nutritivni preparati, odnosno mešavine u količinama 24-časovnih pacijentovih potreba, daju se u direktno u krv, to jest parenteralnim putem (u venu).
Govoreći detaljnije o nutritivnim suplementima u kliničkoj ishrani, dr Pašalić Šekeljić objašnjava da je reč o seriji preparata koji su pacijentima prilagođeni ili prema stanju i prirodi bolesti (dijabetičarima, bubrežnim, plućnim ili onkološkim bolesnicima na hemioterapiji, pacijentima sa disajnim problemima, pacijentima na dijalizi…), ili prema uzrastu, odnosno pripremljeni su posebno za odrasle a posebno za pedijatrijske pacijente. Generalno, nutritivni suplementi sadrže sve makronutrijente (belančevine, masti i ugljene hidrate), mikronutrijente i vitamine. Razlike među preparatima namenjenim 24-časovnim potrebama pacijenta su, međutim, u njihovom sastavu i količini pojedinačnih sastojaka, ili u ukupnoj količini kad je reč o uzrastu pacijenta. Kod onkoloških pacijenata, na primer, posebno značajan sastojak složenog preparata je „riblje ulje“ (omega-3, omega-6 i omega-9 masti) zato što je naučno dokazano da navedene masti kod obolelih izuzetno povoljno deluju; količina belančevina koje se daju bubrežnim bolesnicima je, naravno, znatno manja u poređenju sa onom koja se daje pacijentima bez bubrežnih poremećaja; vitamin D se u neophodnim količinima veoma teško ili najslabije dobija iz svakodnevne ishrane, te je često deo preparata, kao i cink, selen i antioksidansi, koji često nedostaju ishrani balkanskog tipa ….
Nutritivni preparati koji se pacijentima daju enteralnim putem, i shodno tome podležu resorbovanju preko gastro-intestinalnog trakta (creva), nešto su drugačije strukture od preparata koji se daju direktno u krv. Takođe, ukoliko je enteralna ishrana pacijenta izvodljiva, ona je prvi terapijski izbor, budući da ima prednosti nad parenteralnom, pre svega zbog toga što je bliža prirodnom načinu unosa hrane; pored toga što čuva sluznicu creva, smanjuje rizik od razvoja komplikacija, a nije zanemarljivo ni to što je jeftinija.
Naša sagovornica dodaje da nutritivne suplemente za kliničku ishranu proizvodi nekoliko velikih svetskih farmaceutskih kuća koje imaju svoja predstavništva i u našoj zemlji, ali da velike bolnice, ukoliko imaju odgovarajuće uslove, takođe mogu za svoje hospitalizovane pacijente da pripremaju mešavine za enteralnu i parenteralnu ishranu. Dr Panišić Šekeljić još jednom ističe da su nutritivni suplementi namenjeni kliničkoj ishrani usklađeni sa određenim indikacijama i precizno izračunatim individualnim potrebama (koje se daju u pravo vreme), te da svako nekontrolisano i neadekvatno uzimanje bilo koje vrste suplemenata može da bude i štetno.
Edukacija putem nacionalnog udruženja
Primarijus dr Marina Panišić Šekeljić, abdominalni hirurg, 2005. godine je sa grupom zainteresovanih kolega lekara osnovala Nacionalnog udruženja za kliničku ishranu Srbije (NUPENS), koje je član ESPEN mreže. Takođe, dr Panišić Šekeljić je vođa grupe Adriatic club u okviru ESPEN, koja je inicijalno okupila 12 istočnoevropskih zemalja, a danas ima 20 zemalja članica.
Naša sagovornica ističe da je glavni zadatak NUPENS edukacija naših lekara o kliničkoj ishrani, budući da ta oblast nije sistemski organizovana i da je još maltene na nivou dobre volje zainteresovanih pojedinaca. Ipak, ona ističe da se poslednjih godina naši anesteziolozi veoma zanimaju za kliničku ishranu; subspecijalisti za intenzivno lečenje se, u jedinicama intenzivne nege u kojima rade, vrlo često suočavaju sa problemima kritično obolelih pacijenata koji idu iz komplikacije u komplikaciju, a klinička ishrana može veoma da pomogne i u spasavanju života.
Nutritivna potpora pred operaciju
Kad god je moguće odložiti neku operaciju, čak i kad je reč o malignitetima - kod pacijenata za koje se proceni da su nutritivno ugroženi - bar sedam dana ili par nedjelja kliničke ishrane može da napravi veliku razliku u kliničkom ishodu hirurškog lečenja. Dr Panišić Šekeljić kaže da ona u svojoj praksi u takvim slučajevima nastoji da sedam dana iskoristi za parenteralnu, a duži period i za kombinaciju enteralne i parenteralne ishrane, da pred operaciju ojača odbrambene snage organizma pacijenta. Takav pristup se, prema rečima naše sagovornice, primenjuje na VMA, na Prvoj hirurškoj klinici KCS, u KBC Zvezdara, na Univerzitetskoj dečjoj klinici Tiršova, u bolnicama u Kragujevcu i Nišu. |
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
