MEDICINA

G. Tomljenović

Lečenje kritično obolelih pacijenata

Borba za život iz sata u sat

Kod pacijenata na intenzivnom lečenju karakteristične su česte promene stanja, iz sata u sat, što nabolje, što nagore. Odeljenja intenzivne nege su, u skladu sa tim, visoko specijalizovane bolničke jedinice u kojima rade lekari i medicinski tehničari edukovani i osposobljeni za specifičan način rada, za pružanje medicinske podrške gotovo iz momenta u momenat. Reč je vrlo zahtevnom i dinamičnom vidu lečenja, kompleksnom i vrlo izazovnom za lekara, kaže dr Suzana Krstić, anesteziolog i šef Odeljenja intenzivne nege u BelMedic-u 

Do nekog akutnog životno ugrožavajućeg stanja koje zahteva hitnu medicinsku pomoć i intenzivno lečenje može da dođe u bilo kom trenutku - u saobraćajnom udesu ili drugom incidentu povređivanja, ili kao komplikacija već postojećeg hroničnog stanja ili bolesti…Ali, šta god da do toga dovede, u zbrinjavanju kritično obolelog pacijenta - kako medicina inače naziva životno ugroženu osobu - postavljanje dijagnoze svakako nije prvi korak; prioritet je neposredno održavanje života, kao „kupovina vremena“ do momenta prijema u bolnicu, ili do momenta kad je pacijenta moguće podvrći dijagnostici, hirurškoj intervenciji i/ili intenzivnom lečenju.
O složenim i vrlo izazovnim zadacima koji su u takvim slučajevima pred lekarom, o njegovoj moći i nemoći da spase ljudski život, govori dr Suzana Krstić, anesteziolog, šef Odeljenja intenzivne nege u beogradskoj Opštoj bolnici BelMedic. Kao mlad lekar, dr Krstić je četiri godine radila u gradskoj službi Hitne pomoći, gde je nebrojeno puta imala urgentne odlaske na teren, na „adrenalinske zadatke“ koji mogu da deluju profesionalno stimulativno, ali i gotovo parališuće. Naša sagovornica pripada onim ljudima koji u tim dramatičnim situacijama, kako sama kaže, „otvore ne četvore, već šestore oči“, i sve svoje snage i znanja, i profesionalna i ljudska, koncentrišu na spasavanje života pacijenta.

Služba hitne pomoći

„Kritično oboleli pacijent“ je životno ugrožena osoba koja bi, zbog disfunkcije ili otkazivanja jednog ili više vitalnih organskih sistema - srca, disajnih puteva i pluća, bubrega, mozga - mogla da umre u roku od nekoliko minuta, nekoliko sati, nekoliko dana. Takozvane prijemne bolnice, koje rade 24 sata dnevno i primaju pacijenta sa bilo kojim zdravstvenim problemom, opremljene su i za intenzivno lečenje kritično obolelog pacijenta, uključujući hirurške intervencije, svaku neophodnu intenzivnu terapiju i intenzivnu negu. Intenzivno lečenje podrazumeva otkrivanje uzroka izmenjenog stanja pacijenta, stabilizovanje pacijenta i intenzivno praćenje funkcija svih organskih sistema kako bi se njegov život održavao u kontinuitetu i, za to vreme, primenjivale terapije kojima je cilj da mu vrate izgubljene ili poremećene telesne funkcije.

Intenzivno lečenje kritično obolelog pacijenta koje je, prema rečima dr Krstić, ozbiljna i dugotrajna, ponekad višenedeljna ili višemesečna borba, često započinje van bolnice, na licu mesta na kome je osoba doživela povređivanje ili manifestaciju prestanka rada nekog vitalnog organa. U saobraćajnim udesima, na primer, u kojima je više povređenih ljudi, prvi korak je trijaža - prva procena vitalnih funkcija - kojom se izdvajaju životno najugroženiji, oni kojima prvo treba pružiti pomoć. Dr Krstić pritom napominje da je rad službe Hitne pomoći timski rad, u kome učestvuje cela ekipa, i lekar i tehničar i vozač, i u kome svako od njih pre svega radi svoj posao, ali pomaže i na svaki drugi način.
Po trijaži, na osnovu procene vitalnih funkcija, odlučuje se o tome da li se prvo reaguje na neko životno ugrožavajuće stanje, ili je hitnije da pacijent bude transportovan u bolnicu. Ukoliko je pacijentu onemogućeno disanje ili ima zastoj srca, na primer, tada prvo treba preduzeti hitne mere da se održi u životu do prijema u bolnicu: otvoriti disajni put kako bi se obezbedio dotok kiseonika i adekvatna ventilacija pluća, ili pacijenta treba reanimirati, na licu mesta ili u vozilu Hitne pomoći. Ali, ukoliko je osoba životno ugrožena nekim unutrašnjim krvarenjem koje lekar na licu mesta ne može da sanira, najvažnije je da hitno bude transportovana do najbliže hirurške sale.
Ukoliko je kritično oboleli pacijent primljen u bolnicu zbog komplikacija neke hronične bolesti, zbog nekog nerazjašnjenog zdravstvenog stanja ili komplikacija samostalnog lečenja ili lečenja započetog u drugoj zdravstvenoj ustanovi, pre svega je neophodno otkriti šta je uzrok tome. Dr Krstić dodaje da taj gotovo detektivski posao obično započinje uzimanjem podataka od samog pacijenta (ako je svestan), ili od porodice koja je eventualno u njegovoj pratnji.

Mogući uzroci kritičnih stanja

Infarkt miokarda, akutno pogoršanje srčane bolesti, akutno pogoršanje neke hronične plućne bolesti, akutno popuštanje bubrežne funkcije, komplikacija virusne upale pluća, sepsa... sve su to stanja koja, u nekim slučajevima, mogu da budu životno ugrožavajuća.
Akutno popuštanje srca (srčana insuficijencija) može da bude posledica dugogodišnje nelečene hipertenzije, ili posledica akutnog infarkta miokarda; ukoliko se zbog toga pluća napune vodom, oboleli može da umre u roku od dva sata, osim ako u međuvremenu ne dobije adekvatnu terapiju u jedinici intenzivne nege, gde ugroženo srce i pluća mogu da dobiju odgovarajuću podršku. I akutno popuštanje plućne funkcije, kao posledica akutnog pogoršanja neke plućne bolesti, na sličan način može da uvede obolelog u kritično stanje.
Virusna prehlada i grip nisu ozbiljne bolesti same po sebi, ali one to mogu da budu za osobe sa neizgrađenim ili oslabljenim imunim sistemom - za decu i za stare. Kao i kod najmlađih kod kojih je imunitet nedovoljno razvijen, prehlada koja bi kod odraslih dovela samo do malaksalosti i sekrecije iz nosa, kod starijih ljudi može da izazove upalu pluća (pneumoniju). Ni pneumonija ne spada u životno ugrožavajuće bolesti, ali kod starih ljudi može da bude kritična bolest zato što i pluća, kao i drugi organski sistemi, sa godinama gube takozvanu organsku rezervu koju ima čovek u punoj snazi.

Akutna bubrežna insuficijencija - prestanak rada bubrega - takođe može da bude kritična po život. Vitalni značaj bubrega je u tome što filtriraju i iz krvi uklanjaju štetne azotne materije koje se nakupljaju u telu kao posledica metabolizma ćelija; ukoliko bubrezi „ne rade“ i ne eliminišu azotne materije, one deluju kao toksini na kompletan organizam, pa i na centralni nervni sistem (mozak), što može da dovede do poremećaja svesti i do prestanka disanja.
Pacijenti sa sepsom, jednim od najozbiljnijih stanja u medicini, životno su ugroženi zbog toga što taj takozvani sindrom sistemskog zapaljenskog odgovora, najčešće infektivnog porekla, može da dovede i do otkazivanja jednog ili više organskih sistema. Za septikemiju, ili bakterijemiju (prisustvo bakterija u krvi), u narodu poznatu i kao „trovanje krvi“, karakteristično je da napada ceo organizam, pri čemu su svi parametri koji govore o inflamaciji (zapaljenju) najviši mogući i visokospecifični za sepsu; pacijent ima izuzetno nizak krvni pritisak, veoma ubrzan puls, visoku temperaturu, teško, ubrazno i plitko diše, nestabilan je… Dr Krstić, međutim, ističe da izazivač sepse ne mora da bude isključivo bakterijska infekcija. Kao ilustraciju, naša sagovornica navodi primer zdrave osobe sa urođenim jednim bubregom, koja bi, ukoliko ima kamen u bubregu koji se eventualno pokrene i blokira odlivanje urina iz bubrega, takođe mogla da doživi (uro)sepsu. Stanje sepse  može da se javi i kao posledica povrede nekog velikog mišića, butnog mišića na primer; čak i samo prisustvo velikog hematoma u nekom tkivu, u navedenom slučaju: prisustvo velikog hematoma na nozi, može da dovede do sepse zbog toga što i samo postojanje neke kolekcije krvi pokreće određenu kaskadu reakcija u telu koje mogu da izazovu sistemski zapaljenski sindrom.

(Ne)moćna medicina

Govoreći o intenzivnom lečenju kritično obolelog, dr Krstić kaže da je za pacijente na odeljenjima intenzivne nege karakteristično to da se njihovo stanje menja iz sata u sat, što nabolje, što nagore. Služba intenzivnog lečenja i nege je, u skladu s tim, visoko specijalizovana bolnička jedinica u kojoj rade lekari i medicinski tehničari edukovani i osposobljeni za specifičan način rada - reagovanje, pružanje medicinske podrške gotovo iz momenta u momenat. Reč je, u najkraćem, o vrlo zahtevnom i veoma dinamičnom vidu lečenja, kompleksnom i vrlo izazovnom za lekara sa neophodno širokim znanjem i velikim iskustvom u lečenju. 
O složenosti i dinamičnosti posla lekara specijalizovanog za intenzivno lečenje svedoči i primer iz prakse naše sagovornice, koja je lečila pacijenta sa sepsom izazvanom krvarenjem u grudnom košu. Sepsa je, naime, urgentno stanje koje se leči što hitnijim uključivanjem antibiotika - najbolje u okviru “zlatnog sata” od početka infekcije - i totakozvane “zlatne trojke” najvažnijih antibiotika; svaki sat kašnjenja sa terapijom smanjuje procenat preživljavanja. Pacijentje, međutim, u pomenutom slučaju trebalo da bude i hitno operisan zbog unutrašnjeg krvarenja, zato što je procenjeno da bi ga krvarenje usmrtilo pre nego sepsa. Uz napomenu da grudne operacije spadaju među najtraumatičnije, dr Krstić navodi da je hirurg pacijentu otvorio grudni koš, pronašao mesto krvarenja i kolekciju gnoja kao izvor infekcije, i sve to hirurški obradio, a dr Krstić je, potom, pacijenta intenzivno lečila pune tri nedelje. Epilog: pacijent je, uprkos sepsi i sukcesivnom otkazivanju plućne, srčane i bubrežne funkcije, stabilizovan i, posle intenzivnog lečenja i nege, živ i zdrav otišao kući. Smrtnost od sepse je velika, ali to stanje je, kako navodi naša sagovornica, temeljno naučno istraženo, o njemu postoji obilje informacija, kao i sva potrebna znanja i svi neophodni lekovi. Medicina je, u slučaju sepse vrlo moćna, ali je treba prepoznati navreme, ističe dr Krstić.
Za intenzivno lečenje kritično obolelih pacijenata postoje, naime, odgovarajući protokoli - evropski i/ili svetski – kao protokoli za lečenje svake od organskih disfunkcija. Za “otkazivanje“ srca, na primer, daju se lekovi koji su podrška vitalnom organu do momenta kad je ono u stanju da se vrati u funkciju; ako „otkažu“ pluća, disajni put se otvara takozvanim intubiranjem, a pacijent stavlja na mehaničku ventilaciju sve dok se ne proceni da pluća mogu ponovo da dišu bez pomoći; bubrezima se takođe pomaže odgovarajućim lekovima, a ako oni ne pomognu, pacijent se dijalizira… Protokoli lečenja uvek ostavljaju  prostor i za određene modifikacije, ali generalno predstavljaju glavne smernica kojima se lekari rukovode. U zapadnom svetu oni su, uzgred budi rečeno, odavno i u funkciji pravne zaštite lekara za slučaj tužbe zbog neadekvatnog i nesavesnog lečenja jer dokaz o poštovanju protokola lečenja lekarima obezbeđuje zaštitu u slučaju nepovoljnog ishoda ispravnog načina lečenja. Pacijenti, naime, individualno reaguju na istovetnu terapiju (za istu patologiju), te je kod kritično obolelih pacijenata ishod lečenja ponekad krajnje neizvestan, uprkos svim naporima lekara, naglašava dr Krstić.
Odgovor organizma na isti lek može da bude veoma različit kod različitih pacijenata, pa se to pomno prati kod pacijenata u intenzivnoj nezi. Intenzivno lečenje često zahteva učestalu promenu terapije, neretko i u istom danu, sve na osnovu praćenja njene neposredne delotvornosti, objašnjava dr Krstić. Iskusan lekar će, prema njenim rečima, na osnovu posmatranja pacijenta iz sata u sat, predvideti pogoršanje ili poboljšanje njegovog stanja i biće spreman za adekvatno reagovanje; sa druge strane, na duži rok je predviđanje ishoda intenzivnog lečenja krajnje nezahvalno. U tom smislu nema pravila, dodaje naša sagovornica. U medicini, često, jedan plus jedan nisu dva, sve je individualno. Nauka mnogo toga poznaje, medicina mnogo toga može, ali kod kritično obolelih ponekad ni to nije dovoljno. Sa tim nesumnjivo visokim stresom koji nosi ovaj posao, dr Krstić se bori neprestanim stručnim usavršavanjem. Još kao mlad lekar u Hitnoj pomoći, shvatila je, kaže, da nije svemoćna, ali da ono što može da uradi jeste da stalno unapređuje svoje znanje i da ga koristi na pravi način.

G. Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"