MEDICINA

prof. dr Đorđe Bajec

Savremena laparoskopska hirurgija

Napredna laparoskopija - korak ka robotici u hirurgiji

Osnovni hirurški principi i danas su isti kao u vreme početaka savremene hirurgije, ali tehnologija je ta koja je neprestano diktirala napredak i omogućavala da i najsloženiji hirurški zahvati budu sve manje invazivni, a sve uspešniji. O minimalno invazivnoj, naprednoj high-tech laparoskopiji, koja nas uvodi u eru robotske hirurgije, govori jedan od naših najvećih stručnjaka u toj oblasti, prof. dr Đorđe Bajec, hirurg

Minimalno invazivna endoskopska hirurgija već tri i po decenije menja standarde hirurške terapije u različitim granama medicine, sve sa ciljem da se pacijent izloži što manjoj intraoperativnoj traumi i što brže oporavi. Nakon što se pokazalo da endoskopski pristup unutrašnjim organima - uvođenjem endoskopskih uređaja opremljenih optičkom aparaturom, kroz telesne otvore ili milimetarske rezove na koži - može da se koristi ne samo u dijagnostici veći u terapiji, i endoskopska tehnika kojom je vizuelizovana trbušna duplja, laparoskopija, kasnih osamdesetih godina prošlog veka, evoluirala je u terapijsku hiruršku metodu. Zahvaljujući brzom tehnološkom napretku, na bazične laparoskopske procedure holecistektomiju i apendektomiju, u poslednjoj deceniji, se nadovezala i napredna laparoskopija, u obliku niza novih sofisticiranih laparoskopskih procedura i u svim drugim segmentima abdominalne hirurgije. Štaviše, high-tech laparoskopija ne samo što je uspela da prevaziđe neka ograničenja standardnih ili „klasičnih“ laparoskopskih zahvata već otvara i eru robotske hirurgije, koja donosi mnoge nove mogućnosti.

Razvoj laparoskopije

Prof. dr Đorđe Bajec, specijalista opšte hirurgije i vrsni laparoskopski hirurg, kaže tim povodom da su osnovni hirurški principi i danasisti kao u vreme početaka savremene hirurgije, pre oko jednog veka, ali da je tehnologija ta koja je neprestano diktirala napredak i omogućavala da i najsloženiji hirurški zahvati budu sve uspešniji, sa sve boljim rezultatima. Opisujući taj fascinantni napredak u hirurgiji, prof. Bajec kaže da se danas neretko događa da i najveću operaciju završi bez skalpela, peana (klema) i makaza, što je hirurški „alat“ bez koga, pre tri decenije, operacija nije mogla ni da se zamisli.
Tehnološki napredna laparoskopija omogućila je, naime, da se niz koraka u hirurškoj proceduri izvodi „mašinski“, sofisticiranim instrumentarijumom kojim i najkompleksniji zahvat može da se obavi kroz jedan ili dva sićušna reza na zidu abdomena. Kroz mali otvor na trbuhu se, na primer, laparoskopski uklanja čak i obolela slezina koja može da bude teška i po nekoliko kilograma. Mada  zvuči kao naučna fantastika, danas je to, prema rečima prof. Bajeca, jednostavan i tehnološki lako rešiv problem: organ koji mora da se odstrani ubacuje se u specijalnu kesu u kojoj ga specijalna mašina  izdrobi i on jednostavno bude aspiriran („usisan“) izvan tela, kroz otvor promera svega nekoliko milimetara. Štaviše, takve procedure su danas postale uigrane i maksimalno pojednostavljene. Njihov rezultat je ne samo hirurška terapija jednako uspešna kao u klasičnoj hirurgiji već, povrh svega, vitalan  pacijent pošteđen tkivne traume svojstvene otvorenim operacijama, koji je na sopstvenim nogama već istog dana ili sutradan nakon zahvata.
Vizuelna pretraga unutrašnjosti šupljih telesnih organa uz pomoć endoskopa dijagnostički se koristi gotovo kroz ceo 20. vek, pa je tako i laparoskopija, uz histeroskopiju (pregled materice) decenijama korišćena u ginekologiji za inspekciju ženskih reproduktivnih organa. Sa kompjuterizacijom i optičkim tehnološkim inovacijama kao što su digitalna kamera i prenos slike na monitor, brzo napreduju i dijagnostička i terapijska endoskopija. Poseban napredak zabeležen je baš u abdominalnoj hirurgiji, u kojoj endoskopske operacije - laparoskopije - pred kraj 20. veka postaju zlatni standard za izvođenje holecistektomija, operacija uklanjanja žučne kese. Među gotovo rutinske laparoskopske procedure vremenom se, u mnogim slučajevima, svrstava i apendektomija (uklanjanje obolelog slepog creva), te se pomenute dve hirurške terapije, uz dijagnostičku laparoskopiju, smatraju bazičnim, standardnim laparoskopijama.
Detaljnije govoreći o standardnoj proceduri, prof. Bajec napominje da, pre uvođenja specijalnih laparoskopskih instrumenata, laparoskopija obavezno zahteva punjenje trbušne duplje gasom ugljen-dioksidom, kako bi se trbušni zid odvojio od unutrašnjih organa, odnosno stvorio veći prostor za rad hirurga, za bolji pregled unutrašnjosti abdomena i nesmetanu manipulaciju laparoskopskim instrumentima. Ugljen-dioksid se u tu svrhu koristi zahvaljujući tome što ga telesna tkiva lako „prepoznaju“ i resorbuju, a organizam ga uklanja putem respiratornog sistema; takođe, ugljen-dioksid nije zapaljiv, što je važno zbog činjenice da laparoskopska hirurgija koristi i elektro-hirurške uređaje. Vazduh ili kiseonik se ne koriste zbog opasnosti od embolija koje bi mogli da izazovu. U sledećem koraku procedure, u trbušnu duplju se uvode rigidne cevi, a kroz njih kamera i specijalni optički i hirurški instrumenti, najčešće kroz pupak i još dva sićušna reza. Laparaskopska operacija izvodi se u opštoj anesteziji, pri čemu hirurg svoj rad posmatra na monitoru, kao višestruko uveličanu sliku koja mu omogućava i veću preciznost u radu. Laparoskopske operacije su, uslovno rečeno, teže za izvođenje i duže traju od klasičnih, ali pacijent nakon njih postoperativno oseća neuporedivo manji bol i mnogo brže se oporavlja, uz manji rizik od komplikacija kao što su krvarenja ili upale.
Takozvana jednodnevna hirurgija, kao i robotska hirurgija, rezultat su daljeg tehnološkog usavršavanja, razvoja napredne laparoskopije. Inovativni hirurški instrumenti i inovativne tehnike pomogli su da se reše neki problemi bazičnih laparoskopskih zahvata i omogućili su da se endoskopska hirurgija proširi na sve segmente digestivnog trakta i trbušne duplje. U abdominalnoj hirurgiji, laparoskopske operacije se danas izvode na jednjaku, dijafragmi, želucu, tankim crevima, debelom crevu, žučnoj kesi, žučnim putevima, jetri i pankreasu. Kao i u ginekologiji i urologiji, u abdominalnoj hirurgiji gotovo da nema operacije koja se ne izvodi i laparoskopski. Štaviše, ti zahvati se obično izvode u takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji, što znači da pacijent biva otpušten iz bolnice istog dana nakon operacije, eventualno narednog dana ako je operacija rađena kasnije popodne.

Kontraindikacije, specifičnosti, ograničenja

Tokom razvoja laparoskopije, prethodna hirurška intervencija i srčana oboljenja dugo su bile apsolutne kontraindikacije za tu vrstu zahvata; ali, sa razvojem tehnologije, sa razvojem anestezije i sve većim iskustvom i uigranošću anestezioloških i hirurških timova, kontraindikacija za laparoskopiju praktično više i nema, kaže prof. Bajec. Pojedinačni slučajevi su ti koji diktiraju ekstreme i koji presudno utiču na odluku o vrsti terapije, odnosno o vrsti operacije kojoj će pacijent biti podvrgnut. I kod već rutinskih zahvata kao što je laparoskopska holecistektomija ima slučajeva koji nisu podesni za laparoskopiju, i za koje je rezervisana isključivo klasična otvorena hirurška terapija. Prof. Bajec, naime, ističe da neke patološke promene mogu da budu toliko specifične da, u takvim slučajevima, nije moguće da se operacija izvede laparoskopski, ali da u većini slučajeva jeste. Drugim rečima, gotovo svaki pacijent je kandidat za laparoskopski način hirurškog lečenja i zato se uvek prvo razmatra mogućnost laparoskopskog izvođenja operacije, radi dobrobiti pacijenta, da bi se on što pre vratio aktivnom životu.
Laparoskopska hirurgija je, s druge strane, zahtevna hirurška tehnika koja od hirurga traži veliko praktično iskustvo i uvežbanost. Za razliku od klasične hirurgije u kojoj ima znatno više prostora za kreativnost, specifičnost laparoskopije je neophodnost striktnog poštovanja pravila laparoskopske tehnike koja su iskristalisana u poslednjih 30 godina. Zahvaljujući tome, u nekim zemljama Zapada je odnegovana čitava generacija hirurga koji se bave isključivo laparoskopskim operacijama. Prof. Bajec, koji suvereno vlada i klasičnom hirurgijom i pripada vrhunskim laparoskopistima, smatra, međutim, da laparoskopske veštine ne treba odvajati od veština klasične hirurgije već da one treba da čine integrisano znanje, odnosno da laparoskopske veštine jesu i treba da budu nadogradnja na dobro vladanje bazičnim hirurškim znanjima. Laparoskopija ne nudi rešenja za sve situacije, dodaje prof. Bajec. Neke komplikacije, odnosno neke rekonstruktivne hirurške procedure nemoguće je uraditi laparoskopski. Događa se, takođe, da je tokom operacije neophodna konverzija iz laparoskog u klasičan hirurški zahvat te je bolje ako jedan te isti hirurg, koji je započeo laparoskopsku operaciju, može da je završi na klasičan način.
Hirurška terapija, u nekim slučajevima, apsolutno nije za laparoskopsko izvođenje, u nekim slučajevima apsolutno jeste, a ponekad se opšta i laparoskopska hirurgija susreću, te je stav prof. Bajeca da opšta hirurgija ne sme da se zapostavi; renomirane zdravstvene ustanove, koje su i laparoskopski centri, treba da razvijaju kadar koji će vladati i temeljnim hirurškim i naprednim laparoskopskim veštinama.
Kad je o konverzijama reč, naš sagovornik kaže da iskusni hirurški i anesteziološki timovi pouzdano procenjuju da li operacija uspešno može da se izvede endoskopskim putem, i tada je rizik da dođe do potrebe za konverzijom u klasičnu operaciju minimalan, meri se u miliprocentima. Nedovoljno iskusni hirurško-anesteziološki timovi prosečno beleže od 10 do 20 odsto konverzija iz laparoskopskih u otvorene operacije.
Pored toga što podrazumeva striktno propisanu proceduru za izvođenje operacije, laparoskopija strogo propisuje i uslove za rad - od posebno opremljene operacione sale i anestezioloških sredstava, do odgovarajućih, atestiranih hirurških instrumenata i aparata, koje nudi samo nekoliko firmi u svetu. Tehnološke inovacije kao što su 3D i 4D optika, napredno energetsko napajanje ili uređaji poput takozvanih staplera, odnosno skupa oprema i vrlo skup potrošni materijal, uslovljavaju, međutim, i visoku cenu koštanja laparoskopskih operacija.

Uvod u robotiku

Robotska (laparoskopska) hirurgija je gotovo prirodan nastavak ili korak dalje u naprednoj laparoskopiji. “Da Vinči” sistem, kojim se izvodi robotska hirurgija, mogu da koriste samo dobri poznavaoci laparoskopske veštine, budući da je reč o tehnološki najsavršenijem laparoskopskom uređaju koji omogućava bolju vizuelizaciju i veću preciznost od napredne laparoskopije. Prof. Bajec kaže da su robotski instrumenti, odnosno „ruke“ tog robota tako prefinjene da omogućavaju ulazak u neke strukture i u neke prostore u ljudskom organizmu koji su za otvorenu hirurgiju potpuno nedostupni, gotovo kao naučna fantastika gledano iz ugla klasične, opšte hirurgije.
Za rad na „Da Vinči“ uređaju je karakteristično, kako objašnjava prof. Bajec, da hirurgizvodi operaciju bez direktnog dodira sa pacijentom, udaljen od operacionog stola i sedećiza kompjuterskom konzolom na kojoj upravlja robotskim instrumentarijem za izvođenje operacije. Uz mnogo veći ergonomski komfor tokom rada, „Da Vinči“ sistem hirurgu pruža neuporedivo bolju vizuelizaciju u obliku trodimenzionalne slike radnog polja uveličanog 16 ili 32 puta, kao i sofisticirane instrumente kojima upravlja, a koji su neuporedivo precizniji i sigurniji od ljudske ruke, bez opasnosti od tremora. Za razliku od standardne laparoskopije koja podrazumeva da hirurg radi direktno uz telo pacijenta, hirurškim arsenalom koji se uvodi kroz rigidne cevi i neprestano skrećući pogled ka monitoru kako bi pratio svoj rad, 3D i 4D slika na „Da Vinčiju“ kao i neverovatno precizni hirurški instrumenti tog uređaja čine da jednostavno nema položaja koji nešto onemogućava, već samo pruža veće i veće mogućnosti, dodaje prof. Bajec. Jedna od tih mogućnosti je i to što hirurg, suočen sa nekom većom nedoumicom ili problemom, može da uključi u operaciju i kolegu sa drugog kraja sveta, da zajedno sa njim reši problem i okonča operaciju.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"