MEDICINA

Dr Slavica Kalezić Milošević

Ultrazvučna dijagnostika u pedijatriji

Bezbedan, brz i pouzdan pregled deteta

Bez ikakavih štetnih posledica, ultrazvuk se koristi i za pregled fetusa i praćenje najranijeg razvoja deteta. Dr Slavica Kalezić Milošević, jedan od najboljih poznavalaca pedijatrijskog ultrazvuka kod nas, ističe da je ta moćna, veoma informativna dijagnostička metoda izuzetno značajna za medicinu uopšte, ali da je za pedijatriju posebno dragocena zato što je bezbolna, brza i pouzdana

Prenatalna dijagnostika srčanih mana i drugih urođenih anomalija ploda, provera sumnji na ozbiljnije posledice traumatičnog porođaja, prve procene razvoja koštano-zglobnog sistema novorođenčeta, praćenje razvoja zdravog deteta uključujući i proveru reproduktivnog zdravlja devojčica… Ovo je samo deo dijagnostičkog niza kome je zajednički imenitelj ultrazvuk (ultrasonografija) - neinvazivna, bezbolna i potpuno neškodljiva slikovna metoda radiološke dijagnostike.
Dr Slavica Kalezić Milošević, pedijatar i subspecijalista UZ u kliničkoj medicini, direktor Doma zdravlja Bel Medic - Slavija, naglašava da je ultrazvuk moćna, vrlo informativna dijagnostička metoda, značajna za medicinu uopšte, ali da je za pedijatriju posebno dragocena zato što je pouzdana i brza, a jednostavna za primenu. Dr Kalezić Milošević je vrsni praktičar i jedan od najboljih poznavalaca pedijatrijskog ultrazvuka kod nas. Primenjujući kompleksno i multidisciplinarno pedijatrijsko znanje i koristeći potencijale savremene ultrazvučne dijagnostike, dr Kalezić Milošević je za brojna stanja i simptome kod dece nalazila najbolja dijagnostička rešenja i najbolje dijagnostičke i terapijske smernice; jedan od rezultata njenog plodnog rada je i prva standardizacija ehokardiografske procene morfologije mitralnog aparata u populaciji dece uzrasta od 5 do 10 godina, u Republici Srbiji.

Fetalna medicina

Ultrazvučna dijagnostika je, u zaštiti zdravlja deteta, od neprocenjive koristi zato što bez ikakavih štetnih posledica može da se koristi i pre njegovog rođenja, dok je još u utrobi majke. Govoreći o fetalnoj medicini koja se poslednjih decenija ubrzano razvija upravo zahvaljujući primeni ultrazvuka i napredovanju ultrazvučne tehnologije - kolor dopleru i drugim novim metodama - dr Kalezić Milošević pre svega ukazuje na značaj i domete fetalne ehokardiografije.
Ultrazvučnim pregledom srca fetusa blagovremeno mogu da se prepoznaju kongenitalne (urođene) srčane mane i da se u nekim slučajevima čak i intrauterino primeni terapija, kao i da se otkriju anomalije koje bi, odmah po rođenju, mogle da ugroze život i zdravlje deteta. Fetalna ehokardiografija pedijatrima i neonatolozima omogućava da novorođenče sa blagovremeno uočenim anomalijama dočekaju opremljeni jasnim terapijskim planom i spremni za brzo reagovanje, što je od presudnog značaja za očuvanje života i zdravlja bebe. I ginekolozi se danas u našoj zemlji edukuju da, pri ultrazvučnom pregledu trudnica, kod fetusa prepoznaju anomalije od značaja za neposredan postporođajni tretman novorođenčeta. Odmah nakon porođaja, ukoliko se zbog opšteg lošeg stanja novorođenčeta posumnja da ono ima srčane smetnje, brza postporođajna ehokardiografija može da pruži jasnu sliku o terapiji koju treba primeniti.
Veliki broj srčanih mana koje su blagovremeno otkrivene leče se po rođenju deteta, ali ima i složenih stanja i teških anomalija srca za koje se zna da zahtevaju niz obimnih hirurških zahvata sa neizvesnim ishodom. U tim okolnostima, fetalna ehokardiografija omogućava da se, na osnovu pouzdanih podataka, donese i najteža medicinska preporuka za prekid trudnoće.
Transfontanelarni ultrazvučni pregled mozga je još jedna UZ metoda koja se primenjuje kod novorođenčadi, posebno kod onih koja su prevremeno rođena. Ukoliko postoji sumnja da je trauma prolaska bebe kroz porođajni kanal izazvala krvarenje u moždanim komorama, edem mozga ili kefalhematom (nakupinu krvi između pokosnice i kosti lobanje), moždane strukture je moguće ultrazvučno pregledati posredstvom velike fontanele, otvora između kostiju bebine lobanje koji srasta tek između šestog meseca i pune druge godine života. Koštana masa je prepreka za pouzdan ultrazvučni pregled, te se kroz fontanelu prati stanje i razvoj centralnog nervnog sistema (mozga) i u slučaju kad su kod bebe primećeni grčevi, konvulzije, asimetrije, neurološki ispadi, ili sveukupno loš neurološki fenotip. Naša sagovornica dodaje da sva porodilišta u Srbiji danas imaju neonatologe obučene za transfontanelarnu ultrazvučnu dijagnostiku.

Rani razvoj deteta

Praćenje ranog razvoja deteta, pored stanja karakterističnih za najmlađi uzrast, u svom fokusu pre svega ima procenu razvoja koštano-zglobnog sistema, kao i preglede srca i abdomena.
Ultrazvuk je rezervisan i za prvi pregled kukova bebe, koji treba obaviti u prvom mesecu života. Na osnovu tog nalaza se daju preporuke majci kako da povija novorođenče, kad je trenutak kad može da ga stavlja u sedeći položaj, ili kad dete bezbedno može da počne da se oslanja na noge. U tom ranom periodu, kad se u koštanim strukturama karlice uspostavlja skladan odnos glavice femura (bedrene kosti) i zglobne čašice, vrlo je važno da se normalan proces razvoja mladog skeleta ne ometa nepravilnim opterećenjem. Dr Kalezić Milošević napominje da naša zemlja važi za endemsko područje za neke vrste vrste koštanih displazija, odnosno da ima delova Srbije u kojima se još javljaju urođene displazije, te se o tome vodi posebna briga.
U prvim mesecima života deteta, velika pažnja i dalje je usmerena na zdravlje njegovog srca, posebno kad pedijatar posumnja da postoji neprepoznata srčana mana u toku trudnoće. Tokom prvog i svih narednih standarnih pedijatrijskih pregleda novorođenčeta obavlja se detaljna auskultatorna procena rada pluća i srca, pri čemu svaki šum na srcu detektovan stetoskopom zahteva ultrazvučnu proveru - ehokardiografsko praćenje sve do punih godinu dana života deteta. Naša sagovornica podseća da je prenatalna dijagnostika srčanih mana sve zastupljenija i pouzdanija, ali dodaje da se kod novorođenčadi često registruje šum na srcu, što fiziološki - koji prati rani rast i razvoj, što patološki - koji zahteva dodatnu dijagnostičku proveru i lečenje. Ehokardiografsko praćenje najčešće pokaže da je reč o bezazlenim šumovima zdravog srca (aberantnoj hordi, na primer), ali ima i patoloških. Relativno čest nalaz je foramen ovale apertum, otvor koji je za fetalnu cirkulaciju normalan, ali po rođenju stvara manje ili veće zdravstvene probleme; mali otvor dugo može da perzistira bez tegoba i simptoma, ali veći otvor je remetilac hemodinamike koji opterećuje plućnu cirkulaciju i manifestuje se kao šum na srcu, što zahteva pažnju dečjeg kardiologa.
Kod najmlađe dece se, takođe, kao posledica nedovoljnog zatvaranja srčanih zalistaka javljaju i takozvane regurgitacije na velikim valvulama, mitralnoj i trikuspidnoj, zatim regurgitacije na aortnoj i pulmonalnoj valvuli. Miokarditisi, perikardni izlivi i sistemske bolesti takođe daju patološke promene koje, prema rečima naše sagovornice, ne smeju ostati neotkrivene i nelečene, a pouzdano se identifikuju uz pomoć ultrazvuka. Ehokardiografiji obavezno treba podvrći i onu decu koja u porodičnoj anamnezi imaju kardiovaskularne bolesti (dilatativne kardiomiopatije i slično).
U starijem uzrastu, preporuka je da se zdravlje srca proverava i prati kod dece koja se bave sportom. U našoj zemlji je ta praksa već dobro razvijena, napominje dr Kalezić Milošević, navodeći da je, tokom rada sa školskom decom, otkrivala i ozbiljne srčane mane nespojive sa bavljenjem sportom, kao što su transpozicije velikih krvnih sudova, veliki ventrikularni septalni defekt (VSD), tetralogija Fallot, i druge. Kod jedne 16-godišnje pacijentkinje koja se kasnije nesmetano bavila umetničkim plivanjem, na standardnom pregledu pre početka bavljenja sportom otkrila je perzistentniductus arteriosus, srčanu anomaliju koja se uspešno leči. Dr Kalezić Milošević objašnjava da je ductus areriozus normalno prisutan u fetalnoj cirkulaciji, i da se zatvara odmah po rođenju deteta; ali ukoliko perzistira, dovodi do prelivanja (šanta) koje remeti plućnu cirkulaciju. Mali šant može dugo da bude asimptomatski, ili da se manifestuje kao povremeno kašljucanje, a veliki može da bude i životno ugrožavajući. Nakon ehokardiografske potvrde, odgovarajućom terapijom, malom subskapularnom kardiohirurškom intervencijom, ductus je povezan i devojčica je, kao potpuno zdrava, nastavila da trenira. Neprepoznate anomalije, s druge strane, mogu da imaju ozbiljne posledice po zdravlje i život deteta.

UZ kao novi stetoskop

Otkrivanje anomalija gastrointestinalnog i urogenitalnog sistema - ultrazvučnim pregledima abdomena - takođe je deo širokog spektra primene ove moćne dijagnostičke metode. U završnoj fazi razvoja fetusa neretko dolazi i do pojave tumora bubrega i nadbubrega, te je rana dijagnostika UZ pregledom trbuha vrlo značajna za lečenje dece; tumorske promene su u začetku često neprimetne, pa i najmanja sumnja na postojanje tumora mora da bude praćena ultrazvučnom proverom.
Najčešća, pak, indikacija za ultrazvučni pregled abdomena odojčeta jeste povraćanje u mlazu, obično već u prvim nedeljama života. U takvim slučajevima je vrlo često reč o hipertrofičnoj stenozi pilorusa, zadebljanju kružnog mišića donjeg zatvarača želuca koje ometa prelazak hrane iz želuca u creva. Budući da se zadebljanje pilorusa uspešno leči hirurškim putem, a povraćanje u mlazu (nakon svakog obroka) u međuvremenu ozbiljno ugrožava zdravlje novorođenčeta, vrlo je značajno to što brzu i pouzdanu dijagnostiku obezbeđuje jednostavna i neinvazivna procedura kao što je ultrazvuk. U poređenju sa drugim dijagnostičkim metodama, UZ u ovoj patologiji omogućava neposrednu vizuelizaciju i merenje debljine pilorusa, te je ultrazvučni pregled sasvim dovoljan za prepoznavanje te anomalije koja kod beba izaziva dehidrataciju i gubitak težine.
Govoreći o UZ dijagnostici u regiji abdomena u starijem uzrastu, dr Kalezić Milošević izdvaja praćenje infektivne mononukleoze, kao učestale bolesti koja dovodi do porasta parenhimatoznih organa (slezine, pankreasa, jetre i žlezda u abdomenu). Kod te bolesti je kontrola morfologije pomenutih organa važna zbog toga što, pri njihovim enormnim uvećanjima, može da dođe do rupture. Naša sagovornica dodaje da se, uz pomoć ultrazvuka, parenhimatozna tkiva kontrolišu i u svim drugim patološkim stanjima od uticaja na ove organe, pa tako i u drugim težim virusnim infekcijama. Ultrasonografija, uzgred, često otkrije i po nešto što bi adolescenti da sakriju od svojih roditelja, a primer za to su prve (zlo)upotrebe alkohola, na koje obično ukazuje izgled pankreasa. 
Presavijena žučna kesa je, takođe, jedna od anomalija koju UZ vrlo jasno “vidi”. Ukoliko ne stvara tegobe, presavijena žučna kesa ne zahteva lečenje već samo odgovarajući način ishrane u skladu sa tim da, u manjoj ili većoj meri, ometa protok žuči i otežava varenje masnoća. Što ranije se kod deteta otkrije ova anomalija, ono će ranije početi da vodi računa o ishrani i načinu života koji će mu pomoći da izbegne žučne tegobe. Još jedno relativno bezopasno stanje jeste Žilberov sindrom, izazvan nepravilnim metabolizmom bilirubina u jetri zbog urođenog nedostatka enzima glukuronoziltransferaze, što se manifestuje viškom bilirubina u krvi i povremenom žutom prebojenošću kože i beonjača. Vrlo je, međutim, značajno to što se ultrazvučnim pregledom žučne kese jednostavno i pouzdano može proveriti da li pomenuti simptomi potiču isključivo od Žilberovog sindroma, ili su izazvani anomalijama žučnih puteva, te opstrukcijom protoka žuči koja zahteva blagovremenu intervenciju.

U okviru urološke patologije, kod novorođenčadi i male dece relativno često se javlja vezikoureteralni refluks (VUR), abnormalan protok mokraće koji širi bubrežnu čašicu potiskujući zdravo tkivo i vremenom smanjujući funkcionalnost bubrega. Dr Kalezić kaže da se taj problem kod dece otkriva relativno često, sve zahvaljujući tome što ultrazvuk omogućavao da se i iza nekih “običnih” mokraćnih infekcija otkrije postojanje VUR prvog, drugog ili trećeg stepena. Pored urinarnih infekcija i genetski uslovljenog lošeg spoja uretera sa bešikom, čest uzročnik VUR su i funkcionalni poremećaji mokraćne bešike, to jest neurogena bešika koja se manifestuje zadržavanjem (nedovoljnom kontrolom) mokrenja. Ultrasonografija, pritom, omogućava praćenje svih urinarnih infekcija, nefritisa i pijelonefritisa, kao i detekciju cisti i kalkuloza u bubregu. Naša sagovornica napominje da se punkcije vodenih cisti bubrega takođe rade pod kontrolom ultrazvuka, kao i da se kamen u bubregu često viđa ne samo kod odraslih već i kod adolescenata i mlađe dece.
Ultrazvučna dijagnostika neophodna je i kod bola u trbuhu, za otkrivanje eventualne upale crevuljka (slepog creva) koji vrlo često može sasvim jasno da se vidi. Ali, i u slučajevima kad se crevuljak ne vizuelizuje zbog atipične pozicije (retrovezikalno, tj. iza mokraćne bešike), postojanje slobodne tečnosti u Duglasu (najnižoj tačci trbuha) posredno može da ukaže na moguću perforaciju slepog creva.
Nizu indikacija koje upućuju na upotrebu ultrazvučne dijagnostike u pedijatriji dr Kalezić Milošević dodaje i preglede devojčica kod kojih se sumnja na policistične jajnike ili ciste na jajnicima, zatim preglede krvnih sudova (koje suvereno prikazuje kolor dopler ultrazvučna metoda), kao i endokrinološke i druge pretrage (štitaste žlezde, nadbubrežne žlezde, i drugih žlezda). Naglašavajući da u tom neobično širokom dijagnostičkom rasponu ultrazvučna metoda pedijatru omogućava zaista finu (detaljnu) i brzu dijagnostiku, sa obiljem dragocenih podataka, dr Kalezić Milošević potvrđuje da se ultrazvuk zaista može smatrati “novim stetoskopom”. U svetu medicine se, naime, ovo poređenje sve češće čuje, posebno od kako su lekarima na raspolaganju mali prenosivi a dijagnostički jednako moćni ultrazvučni aparati za upotrebu na licu mesta. Kad se, uz to, ima u vidu i činjenica da ultrazvuk, za razliku od drugih “imidžing” metoda, ne emituje štetno jonizujuće zračenje, ne čudi poređenje sa univerzalno dostupnim, jednostavnim i korisnim steoskopom, pri čemu “novi stetoskop 21 veka” pored zvuka pruža i - jasnu sliku. 

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"