MEDICINA
G. Tomljenović
Skenerska - MDCT angiografija
Brz i komforan pregled krvnih sudova
Angiografija je radiološka dijagnostička metoda pregleda krvnih sudova - arterija i vena - kojom se detektuju i lociraju patološke promene u njihovom lumenu (šupljini, unutrašnjosti), kao i u zidu. Bilo da je reč o klasičnoj angiografiji koja je invazivna, ili naprednijoj i neinvazivnoj skenerskoj - kompjuterizovanoj tomografskoj (CT) angiografiji, ova metoda je zlatni standard u dijagnostici suženja i zapušenja krvnih sudova, njihovih urođenih ili stečenih anomalija, aneurizama, tumorskih vaskularizacija, traumatskih povreda krvnih sudova i unutrašnjeg krvarenja …
Konvencionalna angiografija i dalje ima prednost u onim indikacijama koje zahtevaju i terapijsku intervenciju u nastavku ove metode, dok je savremena i sofisticirana CT angiografija isključivo dijagnostička. Dr Slobodan Mračević, specijalista radiologije u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, kaže da se sa pojavom MDCT aparata i skenerske angiografije, broj klasičnih invazivnih angiografskih procedura u cilju dijagnostike promena na perifernim arterijama, krvnih sudova vrata i nogu na primer, svodi na minimum. Primena kateterske koronarografije (pregled krvnih sudova srca) znatno može da bude smanjena primenom MDCT angiografije kod pacijenata sa ni- žim i srednjim rizikom za bolesti koronarnih arterija
Priprema i postupak
Obe angiografske tehnike, klasična (konvencionalna, ili kateterska angiografija) i multidetektorska kompjuterizovana tomografska (MDCT), izvode se uz primenu kontrastnog (radioneprozirnog) sredstva koje se aplikuje u krvotok pacijenta. S obzirom na to da se kontrastno sredstvo eliminiše iz organizma preko bubrega, priprema pacijenta za angiografski pregled zahteva određivanje nivoa uree i kreatinina u krvi, radi procene bubrežne funkcije.
Kod klasične angiografije, koja se inače izvodi u posebnim angio-salama, kontrastno sredstvo se aplikuje kroz kateter koji se uvodi u krvni sud najčešće u nivou prepone ili u nivou podlaktice. Nakon aplikacije kontrastnog sredstva , željeni krvni sud se vizuelizuje i rendgenski snima, odnosno prikazuje kao angiogram.
Dr Mračević napominje da je i konvencionalna angiografija vremenom tehnološki napredovala utoliko što joj je danas na raspolaganju veći izbor preformiranih i posebnim namenama prilagođenih katetera, u zavisnosti od toga koji krvni sud treba da se prikaže. Proizvođači nude katetere oblikom prilagođene lakšem uvođenju u arterije vrata, bubrežne arterije, koronarne arterije, čak i pomoćne katetere za slučajeve manje tipičnog odvajanja krvnih sudova.
Klasična angiografija završava se vađenjem katetera iz krvnog suda i obezbeđivanjem hemostaze (zaustavljanja krvarenja) na mestu punkcije, pritiskom na krvni sud u trajanju od 10 do 15 minuta. Ukoliko je reč o femoralnoj (butnoj) arteriji, neophodno je da pacijent miruje pet do šest sati nakon intervencije, iz predostrožnosti nekad i duže, sa vrećicom ispunjenom peskom postavljenom na preponu koja pravi pritisak na mestu ulaska u krvni sud. U slučajevima kad se klasična angiografija izvodi samo u svrhu dijagnostike, pacijent se iz bolnice otpušta obično jedan dan nakon intervencije.
Multidetektorska kompjuterizovana tomografska (MDCT) angiografija - skenerski pregled krvnih sudova - radi se u ambulantnim uslovima, na CT aparatu. Pacijent leži na pokretnom delu skenera koji tokom CT angiografije prolazi kroz gentri (engl. gantry), nepokretni deo uređaja u obliku prstena u kome su rendgenska cev i detektori. Pregled je brz, kratak, prosečnog trajanja od oko deset sekundi. Dr Mračević ističe da je skenerski pregled krvnih sudova neuporedivo komforniji za pacijenta, i praktično je neinvazivan u poređenju sa kateterskim. Jedini uslovno rečeno invazivni, ili minimalno invazivni deo skenerske angiografije jeste aplikova nje kontrastnog sredstva, intravenski, kroz kanilu koja se obično plasira u venu.
Dr Mračević objašnjava da se davanjem kontrastnog sredstva krvni sudovi prebojavaju i time izdvajaju od okolnih tkiva, odnosno skenerski prikazuju uz pomoć računarskog programa, pri čemu je kod CT angiografije važan dobar tajming - dobar program koji će odabrati pravi trenutak kad su ciljani krvni sudovi ispunjeni kontrastnim sredstvom i vidljivi u CT postprocesingu. Nakon ovog brzog i komfornog ambulantnog pregleda, pacijent se sa kanilom u veni zadržava još samo oko 15 minuta, radi praćenja i brzog reagovanja na eventualnu alergijsku reakciju na kontrastno sredstvo, nakon čega se kanila vadi a pacijent se može vratiti uobičajenim svakodnevnim aktivnostima
Indikacije
Sumnja na postojanje intrakranijalne aneurizme, sumnja na suženje ili zapušenje krvnog suda, kao i sumnja na arteriovenske malformacije, glavne su indikacije za MDCT angiografiju glave. MSCT angiografija gornjih ili donjih ekstremiteta radi se kod sumnje na suženje, proširenje ili zapušenje krvnih sudova ruku ili nogu. Urođene ili stečene vaskularne anomalije u bilo kom delu tela takođe su indikacija za skenerski pregled krvnih sudova odgovarajuće regije.
Angiografski nalaz važan je kod tumora jetre, s obzirom da je za hirurško odstranjivanje tumora prikaz njegovog odnosa sa krvnim sudovima vrlo dragocen podatak. Hipertenzija nejasne etiologije indikacija je za pregled bubrežnih arterija, pri čemu CT arteriografija daje veoma precizne podatke o suženju bubrežne arterije kao mogućem uzroku hipertenzije.
Skenerska angiografija bubrežnih arterija je, takođe, važan deo pripreme za planiranu transplantaciju bubrega, i to kod davaoca ovog organa, dok se kod primaoca radi CT ilijačnih krvnih sudova, odnosno CT angiografija karlice kao mesta gde se transplantirani bubreg povezuje. Sumnja na koronarnu bolest (ishemijsku bolest srca) glavna je indikacija za angiografiju krvnih sudova srca - koronarografiju. MDCT koronarografija polako zamenjuje invazivnu koronarografiju, ili kateterizaciju srca.
Postoje, naime, klinički podaci prema kojima veliki broj kateterizacija srca - i do 50 odsto - ima negativan rezultat, što znači da gotovo polovina pacijenata sa sumnjom na koronarnu bolest može da bude pošteđena invazivne angiografije krvnih sudova srca, koja ima i svoje rizike i komplikacije. Otuda i preporuka da se kod pacijenata sa niskim ili srednjim rizikom za koronarnu bolest prednost daje MDCT koronarografiji. Pacijenati sa jasnim znacima akutnog infarkta miokarda, kao i pacijenti kod kojih kardiološki testovi pokazuju visok rizik za koronarnu bolest, upućuju se na invazivnu koronarografiju jer se u nastavku može izvesti i terapijska procedura, balon dilatacija (proširenje) suženja krvnog suda (sa ili bez ugradnje stenta).
Skenerska angiografija indikovana je i u hitnim stanjima - kod sumnje na disekciju aorte (akutno stanje cepanja unutrašnjeg zida aorte), rupturu aneurizme aorte (pucanje zida proširene aorte), kod sumnje na emboliju pluća, i kod pacijenata sa traumom kod kojih se sumnja na povrede krvnih sudova (unutraš- nja krvarenja). Kad je reč o disekciji ili aneurizmi aorte, MDCT je metoda koja vaskularnom hirurgu pruža sve podatke neophodne za planiranje operacije, preciznu lokalizaciju gde disekcija ili aneurizma nastaju i gde se završavaju.
Dr Mračević podseća da je i Doppler ultrazvučna metoda od velikog značaja za dijagnostiku stanja aorte, ali da ona ne može da “vidi” grudni, već samo stomačni deo aorte. MSCT pulmoangiografija je, slično tome, nezamenjiva i apsolutno suverena metoda za pregled plućnih arterija, kod sumnje na emboliju pluća. Ova metoda vrlo jasno i precizno prikazuje pluć- ne arterije i stepen plućne embolije, što je od ključnog značaja za terapiju ovog hitnog stanja.
Bubrežna insuficijencija i alergija na kontrastno sredstvo dve su osnovne kontraindikacije za angiografiju, bilo katetersku ili skenersku. Pacijentima sa jako oštećenom funkcijom bubrega, kontrastno sredstvo se ne daje kako se to stanje ne bi pogoršalo. Uprkos tome, CT pregled uz upotrebu kontrasta može da se uradi kod pacijenata na dijalizi, pod uslovom da se dijaliza planira odmah nakon CT pregleda. Takođe, kod pacijenata sa manje oslabljenom bubrežnom funkcijom nefrolog daje dozvolu za snimanje uz dodatnu pripremu u vidu pojačane hidratacije uoči i nakon pregleda, što smanjuje opasnost od dodatnog oštećenja bubrežne funkcije. Dokazana alergija ili pređašnja alergijska reakcija na kontrastno sredstvo takođe su kontraindikacije za CT angiografiju. Ipak, kod pacijenata koji imaju podatke o alergiji, kliničar može da proceni da li pregled mo- že da se izvede uz antialergijsku pripremu. Starosnih ograničenja za primenu CT angiografije nema, osim što se CT angiografski pregledi kod dece rade u indikovanim slučajevima (kod sumnji na urođene ili stečene promene krvnih sudova, na primer) najčešće uz primenu kratkotrajne anestezije zbog neophodnog mirovanja tokom pregleda.
|
CT NEKAD I SAD
Ranih devedesetih godina prošlog veka, skenerska angiografija je izvođena na singldetektorskim CT uređajima, sa ograničenim dijagnostičkim rezultatima u poređenju sa savremenim multislajsnim multidetektorskim skenerima. Pored lošije rezolucije slike, singl-detektorski monoslajsni skeneri su omogućavali pregled znatno manjeg opsega polja krvnih sudova. Skenerska angiografija nogu, ili nekog drugog dužeg segmenta krvnih sudova, tada nije bila moguća, ili nije bila kvalitetna, zbog toga što CT treba da prati kretanje kontrastnog sredstva kroz krvne sudove pacijenta, ali spori singldetektorski skeneri taj uslov nisu mogli da ispune.
Sa pojavom multislajsnih, multidetektorskih skenera omogućena je odlična vizualizacija krvnih sudova zahvaljujući njihovoj brzini, distanci koju mogu da pokriju, manjoj debljini preseka, što je rezultiralo odličnom rezolucijom CT slike i mnogo kraćim trajanjem samog CT pregleda. Distance koje CT danas može da pokrije praktično su neograničene daljim usavršavanjem CT aparata i povećanjem broja detektora.
|
KONTRASTNA SREDSTVA
Za radiološku dijagnostiku neophodno je da, između susednih tkiva ili organa koji treba da budu prikazani, postoji prirodni kontrast. Ukoliko ga nema, osnovni način za dobijanje kontrastnije slike jeste primena veštačkog kontrasta. Kontrastno sredstvo (kontrastna boja) je supstanca nerastvorljiva ili rastvorljiva u vodi, koja može da apsorbuje rendgensko zračenje i tako omogući različitu prosvetljenost, odnosno razlikovanje različitih susednih tkiva, nakon njihovog izlaganja rendgenskim zracima. Kontrastno sredstvo se u telo pacijenta unosi parenteralno (na usta) intravenozno, intraarterijski i intraartikularno (u zglobni prostor). Oko 50 odsto unetog kontrastnog sredstva intravenskim ili intraarterijskim putem izlučuje se iz tela pacijenta već u prva dva sata nakon pregleda, urinom, a preostalih 50 odsto u naredna 24 sata. 
Prednosti skenerske angiografije
Govoreći o prednostima MDCT angiografije nad klasičnim kateterskim pregledom krvnih sudova, dr Mračević još jednom podseća i na važnu dijagnostičku ulogu ultrazvučne Doppler metode, koja je u dijagnostici stanja ultrazvučno dostupnih krvnih sudova, u najvećem broju slučajeva inicijalni pregled.
U zavisnosti od indikacija i ukoliko je reč o promenama na kratkim segmentima krvnih sudova ili o izolovanim lezijama, ultrazvučni pregled nekad može da pruži sasvim dovoljno podataka za planiranje eventualne hirurške intervencije. Ali, ukoliko su patološke promene na krvnim sudovima difuzne (na više mesta, i na više krvnih sudova), radi procene stepena lezija i njihove proširenosti svakako će biti neophodna i dodatna dijagnostika, na MDCT aparatu koji daje daleko preciznije podatke od Doppler ultrazvučnog pregleda. Inicijalni UZ pregled takođe može da pomogne da se proceni da li je pacijentu bolje uraditi skenersku ili klasičnu angiografiju, pri čemu dr Mračević ističe da je MDCT angiografija perifernih krvnih sudova praktič- no već sasvim potisnula katetersku angiografiju.
Za razliku od kateterske angiografije koja prikazuje samo unutrašnjost krvnog suda, ili lumen, skenerska angiografija može da pruži podatke i o samom zidu krvnog suda, odnosno o prirodi nataloženog plaka. Za vaskularnog hirurga koji izvodi operaciju na krvnom sudu, ili za interventnog radiologa koji u krvni sud plasira stent, veoma je značajna informacija o tome da li je plak u krvnom sudu kalcifikovan, fibrozni, lipidni ili možda mešoviti.
Lipidni i nestabilni plakovi na karotidnim arterijama su potencijalno tromboembologeni, te podatak o toj vrsti plaka upućuje na dodatnu opreznost prilikom terapijske intervencije, kako se plak ne bi otkačio prema mozgu i doveo do moždanog udara, kao neželjenog dešavanja u toku intervencije. Skenerska angiografija je informativnija i preciznija i pri prikazu aneurizmi. Dok klasična angiografija prikazuje samo pravi lumen aneurizme, CT angiografija može da pokaže i njen eventualno trombozirani deo, koji je isključen iz cirkulacije. Svakako ne treba zanemariti ni činjenicu, zaključuje dr Mračević, da se tokom CT angiografije može uzgredno slučajno otkriti patološka promena na okolnim organima u regiji obuhvaćenoj pregledom
G. Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
