MEDICINA

prof. dr Branimir Nestorović

Dečja astma

Dete sa astmom, alergijom i ekcemom

Nastojeći da pomogne da se dečja astma otkriva na vreme i da se efikasno leči, naš najveći stručnjak za ovu patologiju, pedijatar pulmolog i alergolog prof. dr Branimir Nestorović, pre više od dve decenije, napisao je knjigu “Dete sa astmom, alergijom i ekcemom”, namenjenu i lako razumljivu pre svega roditeljima obolelih mališana. U knjizi koja je doživela sedam izdanja, prof. Nestorović je razotkrio prirodu astme i ukazao na njena mnoga lica, pruživši objašnjenja za koja nemaju vremena ni najstrpljiviji lekari. Svako novo izdanje dopunjavao je novim saznanjima o vrlo učestalom oboljenju koje je, paradoksalno, na razmeđu dva veka, u najrazvijenijim zemljama sveta, počelo da dobija razmere epidemije i da pokazuje sve veću varijabilnost.
Govoreći o astmi danas, prof. Nestorović kaže da se ona sve ređe označava kao bolest a sve češće kao sindrom sa više fenotipova pojavnih oblika koji su odre đeni genetskim nasleđem koje osoba nosi, i spoljašnjim faktorima koji na nju deluju. Takođe, neke novije studije su pokazale da je, u protekle dve decenije u svetu, bilo propusta u dijagnostikovanju astme, pa se za jedan broj pacijenata pokazalo da su lečeni antiastmatskim lekovima iako nisu imali astmu, dok je kod drugih sa zakaš njenjem otkrivena zapuštena, nelečena astma. Prof. Nestorović kaže da se astma ne može lako definisati, ali da se relativno lako može dijagnostikovati, i zato podseća na ključna saznanja koja definišu dečju astmu.

Brojni fenotipovi astme

Već i sama grčka reč asthma (otežano disanje) delimično opisuje akutni napad ove hronične upalne bolesti disajnih organa. Bronhije se sužavaju, kako zbog grčenja mišića u zidovima većih disajnih puteva, tako i usled oticanja sluzokože i nagomilavanja sekreta u šupljinama sitnijih bronhiola. Protok vazduha kroz bronhije postaje otežan, posebno pri izdisanju, a pri prolasku vazduha kroz sužene disajne puteve nastaje piskav zvuk, «šištanje» u plućima. Navedeni simptomi su posledica zapaljenja sluzokože bronhija koje, kad se ponavlja, dovodi do preosetljivosti bronhija, što je osnovna karakteristika astme. Alergijski faktor je među najznačajnijima za razvoj preosetljivosti bronhija, pa tako i astme. Udruženost astme i alergije u dečjem uzrastu objašnjena je otkri ćem da se oba stanja nasleđuju preko određenog broja zajedničkih gena, a jedan od znakova alergijske sklonosti je i atopijski dermatitis (dečji ekcem). Ekcem se pojavljuje u uzrastu odojčeta i često prolazi do četvrte ili pete godine života, ali nosi veliki rizik za astmu. Troje od četvoro dece sa ekcemom najverovatnije će imati astmu.
Pored genetskog, faktor rizika za pojavu astme je i delovanje spoljne sredine. Zapaljenje sluzokože disajnih organa izazivaju alergeni, virusne infekcije i neki pomažući faktori (aerozagađenje, pasivno pušenje, i drugo). Kod osoba bez nasleđene sklonosti ka astmi i/ili alergijama, ovo oštećenje je prolazno i ne ostavlja posledice; ali, kod osoba sa alergijom traje duže, pogor šava se i prelazi u hronično zapaljenje, koje dovodi do zadebljanja zida bronhija (dva i više puta debljih nego kod zdrave dece). Sve to, uz još neke faktore, čini da bronhijalno stablo postaje preosetljivo (prekomerno razdražljivo) pa reaguje sužavanjem i na najblaže stimuluse. Dete alergično na grinje navodi primer prof.
Nestorović dobiće napad astme i pod dejstvom drugih “okidača”, a to mogu biti ne samo drugi alergeni i određeni respiratorni virusi, kao specifični faktori, već i brojni nespecifični faktori kao što su duvanski dim, hladan vazduh, jaki mirisi, magla, fizički zamor, emotivni stres, promena klime i drugo. Gotovo 90 odsto slučajeva alergijske astme kod dece uzrokuju grinje, kao kućni alergeni, dok su od vankućnih alergena najvažniji poleni, u našoj zemlji poleni trava.Prof. Nestorović napominje da, kod alergične osobe, svaki kontakt s alergenom dovodi do pojačavanja reakcije, pa ne treba očekivati «navikavanje na alergen».
U sadejstvu sa alergenima, virusi su najčešći pokretači zapaljenja u zidu bronhija i uzročnici akutnog napada astme, i u alergijskoj i u nealergijskoj astmi (koja je kod dece retka). Ponavljane virusne infekcije su najčešći izazivači nealergijske (infektivne) astme koja je, upravo zbog izostanka alergijskog faktora, obično blažeg toka i ima bolju prognozu u kasnijem životu. Ukoliko nemaju alergiju (ekcem ili porodično optere ćenje), deca sa virusnim opstrukcijama kasnije nemaju astmu zato što stepen zapaljenja i preosetljivost bronhija nisu većeg stepena, i sluzokoša se regeneriše. Kod dece s alergijom, oštećenje sluzokože i preosetljivost bronhija su trajni, sa izuzetkom dece kod koje simptomi traju kraće (nekoliko meseci tokom godine), pa se zapaljenje može suzbiti a astma lečiti.
Prof. Nestorović objašnjava da virusi deluju sasvim drugačije kod dece s alergijom zato što aktiviraju mehanizme koji liče na kontakt organizma sa alergenima, dovodeći do pogoršanja zapaljenja sluzokože. Štaviše, ponekad se sami virusi ponašaju kao alergeni tako da se može govoriti o pravoj alergiji na viruse. Primer za to su bronhiolitisi, virusne infekcije pluća koje se javljaju kod dece mlađe od dve godine. Dok kod odraslih izazivaju samo kijavicu, kod dece ove virusne infekcije dovode do promena sličnih promenama usled alergijske astme.

BEZ NOVIH VRSTA LEKOVA

U terapiji astme, u novije vreme, nema novih vrsta lekova, kaže prof. Nestorović. Savremena medicina i farmakologija fokus premeštaju ka personalizovanom lečenju i terapijama koje se prilagođavaju individualnim potrebama pacijenata ali, kad je reč o astmi, u poslednjih deceniju i po, gotovo da nema novina. Poslednji antiastmatik, montelukast, datira od pre 16 godina. Umesto razvoja novih, modifikovani su i poboljšavani stari lekovi. Ranije se raspolagalo sa tri do četiri vrste inhalatornih kortikosteroida, a danas ih ima deset. U međuvremenu se pokazalo da više od polovine pacijenata sa astmom ne reaguje na primenu inhalatornih “pumpica”, što znači da su bez efikasne terapije, ali nekih novih grupa lekova nema ni na vidiku, ocenjuje prof. Nestorović.

ALERGIJA I ASTMA

Alergija onemogućava da zapaljenje disajnih puteva izazvano virusom spontano prođe, objašnjava prof. Nestorović. Kod osobe koja nema astmu, virusna infekcija traje od 10 do 15 dana i spontano prolazi, zato što respiratorni virusi ne mogu duže da opstanu u sluzokoži disajnih organa. Ali, ako postoji alergija, period njihovog opstanka se veoma produžava, čak na tri ili četiri meseca, i to neprekidno pogoršava zapaljenjsko stanje koje karakteriše astmu.

POGUBNO PUŠENJE U TRUDNOĆI

Pasivno pušenje je izuzetno štetno po respiratorno zdravlje deteta, upozorava prof. Nestorović, kao i pušenje majke tokom trudnoće, koje može da ima teške posledice po zdravlje novorođenčeta.
Neke kliničke studije su otkrile da se muška deca čije su majke pušile u trudnoći rađaju sa vrlo uskim disajnim putevima, i tokom celog života imaju hronične probleme sa disanjem. Većina dece koja se prate pomenutim kliničkim studijama, danas su u dvadesetim godinama života, ali sve vreme imaju snižene plućne funkcije, i najverovatnije će doživotno bolovati od plućnih bolesti.

NEŽELJENA DEJSTVA LEKOVA

Kod dece mlađe od dve godine, dijagnostikovanju astme treba prići sa posebnim oprezom da ne bi došlo do neopravdane upotrebe steroidnih medikamenata. Ukoliko nema ubedljivih dijagnostičkih dokaza da je reč o (tzv. infantilnoj) dečjoj astmi, inhalatorne steroide ne treba davati mlađima od dve godine. Neželjena dejstva inhaliranih steroida posebno su izražena kod muške dece, kod koje su, naročito u prve dve godine života, kosti veoma osetljive na kortikosteroide.

Postavljanje dijagnoze i lečenje

Pored detaljne anamneze, za postavljanje dijagnoze neophodno je da se objektivnim dijagnostičkim postupcima dokaže da kod deteta postoji preosetljivost disajnih puteva. To se postiže testovima plućne funkcije, pre svega spirometrijom, koja jasno ukazuje na otežano izdisanje, ili posmatranjem reakcije na lekove koji se inače upotrebljavaju za lečenje astme; osoba koja nema astmu neće, naravno, reagovati na terapiju za astmu. Ukoliko su dobijene vrednosti plućnih testova normalne, dete sa simptomima astme se podvrgava terapijskom provokacionom testu, odnosno dejstvu faktora koji mogu da izazovu napad astme zato što se prema brzini i stepenu reakcije takođe može oceniti preosetljivost bronhija. Podsećajući da je postojanje alergije najvažniji uzročni faktor astme kod dece, prof. Nestorović ističe i dijagnostički značaj alergoloških ispitivanja, kožnih alergoloških proba i alergoloških testova iz krvi. Poznavanje alergena omogućava da se napadi astme spreče i pre nego što nastupe, što je vrlo dragoceno, posebno zbog činjenice da deca sa alergijom imaju teže oblike astme od dece bez alergije. Ukoliko dete ima ekcem, može se reći da ima alergijsku astmu čak i kad su alergološki testovi negativni.
Dečja astma se ispoljava u mnogim oblicima, lakšim ili težim. Kao povremena, ili kao stalna (laka, umerena, teška), a pojam hronične astme odnosi se na obolele sa svakodnevnim simptomima i stalnom potrebom za lekovima.
O kom god fenotipu dečje astme da je reč, svaki zahteva najveću pažnju, i za sve važe opšti principi lečenja astme. Smirivanje preosetljivosti bronhija lekovima, budući da se oštećenje razvija u dužem vremenu, tako đe zahteva dužu i disciplinovanu primenu, a princip je i da je bolje primeniti više lekova, uz potpuno nestajanje simptoma, nego manje lekova, uz povremene simptome.
Iako u suprotnosti sa principima lečenja nekih drugih bolesti, ovaj drugi princip lečenja astme je značajan zbog toga što svaki napad astme pogoršava zapaljenje u zidu bronhija pa je cilj lečenja da napada bude što manje, a kad se jave, da što pre budu prekinuti. Prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije, deca obolela od astme treba da koriste lekove koji obezbeđuju da do napada astme uopšte ne dođe. Pravilnim lečenjem i najblažih oblika astme u dečjem uzrastu sprečava se nastajanje oštećenja pluća kod odrasle osobe. Takođe, kad se astma pred pubertet dovede u lakši oblik, veće su šanse da će u pubertetu potpuno prestati ili biti ublažena. Medikamenti koji se koriste u terapiji astme pripadaju dvema velikim grupama. U jednoj su lekovi koji dovode do brzog proširenja suženih bronhija, pa se koriste za suzbijanje simptoma u akutnim napadima.
Druga grupa je namenjena smirivanju preosetljivosti bronhija, i u njoj su hormonski, kortizonski lekovi (kortikosteroidi) u obliku za udisanje. Primena antibiotika u lečenju astme nije opravdana, a efekta nemaju ni lekovi za iskašljavanje, uprkos činjenici da se u astmi nagomilava sekret u disajnim putevima. Lekovi koji suzbijaju kašalj u astmi su zabranjeni.
Blagovremeno otkrivanje i terapija dečje astme bitni su ne samo za lečenje obolelog u tom uzrastu, već i za njegovo respiratorno zdravlje tokom celog života. Nova ispitivanja pokazuju da je veoma važno sprečiti napade astme jer oni oštećuju pluća i dovode do smanjenja plućnih funkcija. Ova smanjenja plućnih funkcij su trajna i vode u kasnije hronične bolesti pluća (hroničnu opstruktivnu plućnu bolest, na primer). Prof. Nestorović kaže da se najbolji rezultati u lečenju dečje astme posti žu ukoliko se ono započne do četvrte godine života i terapija koristi oko godinu dana, a dosta su dobri ako je dete uzrasta do deset godina. U kasnijem uzrastu, lečenje je mnogo teže, i dugotrajno je zato što u disajnim putevima već ima hroničnih strukturnih promena.

Dijagnostičke nedoumice

Složenost i varijabilnost astme neretko izazivaju dijagnostičke nedoumice, pa to dovodi i do propusta. Ranije, bolest nije bila dovoljno prepoznata, ili su lekari oklevali sa postavljanjem dijagnoze, a danas je zabrinjavajuće to što se astma često olako dijagnostikuje. Jedna holandska studija, objavljena početkom 2016. godine, utvrdila je da od oko 600 mališana koji su nekoliko godina lečeni od astme, više od 50 odsto njih uopšte nije imalo problema sa disanjem a ponajmanje astmu. Ka šalj je, u najvećem broju tih slučajeva, bio proglašavan za astmu, te su antiastmatske terapije kod zapravo zdrave dece uglavnom imale neželjena dejstva.
Prema oceni prof. Nestorovića, uzrok ovog fenomena je nepoštovanje algoritma za dijagnostikovanje astme, pre svega izostanak spirometrije kao obaveznog dijagnostičkog sredstva. Samo 11 odsto pacijenata je, prema pomenutoj studiji, spirometrijski testirano, što je jedini objektivan dijagnostički način da se egzaktno pokaže patološko produženje izdisaja, to jest suženje disajnih puteva. Naš sagovornik napominje da spirometriju nije uvek moguće obezbediti zato što deca tek posle šeste godine života mogu da savladaju pravilno duvanje u spirometar, pa i tada samo uz odgovarajuću obuku; ali postoji i jednostavniji aparat, takozvani pik floumetar, pogodan i za trogodišnjake.
Još jedan dijagnostički propust je to što se danas neopravdano ograničava starost deteta u kojoj ono mo že da se testira na alergiju. U nekim lekarskim krugovima se uvrežio stav da alergijske probe ne treba raditi pre no što pacijent napuni tri, po nekima čak i pet godina života. Prof. Nestorović, međutim, kaže da alergijske probe na koži, prema svetskim preporukama, mogu da se rade već od četvrtog meseca života, a testovi iz krvi od samog rođenja.
“Šištanje” ili “zviždanje” u grudima jeste siptom karakterističan za napad astme, ali ne može biti dovoljan za postavljanje konačne dijagnoze. Danas je poznato da većina dece mlađeg uzrasta, čak 80 odsto njih, tokom prehlade i virusnih infekcija teško dišu i “šište” a nemaju astmu. Ukoliko dete ima zviždanje u grudima samo u sezoni virusnih infekcija, od oktobra do aprila, preko leta je bez tegoba, nema ekcem, nije alergično i u porodici nema astmu, ono se može označiti kao “prolazni zviždač” sa virusnim opstrukcijama, ili tranzitornim oblicima astme. Osim što mu se eventualno može dati neki lek za širenje bronhija, ono se ne leči uobičajenim lekovima za astmu, posebno ne inhalatornim steroidima koji u takvim slučajevima nemaju dejstva (već samo neželjene efekte). Takvi pacijenti imaju odličnu prognozu bolesti, napominje prof. Nestorović, i kod većine njih pomenuti simptomi spontano prestaju da se javljaju već do 6. ili 7. godine života, a kod ostalih do 12. godine. Pored fenomena olakog dijagnostikovanja astme, i u Evropi i kod nas je uočena pojava pacijenata sa potpuno zapuštenom, nelečenom astmom. Reč je o starijoj deci koja su godinama bez terapije uprkos ozbiljnim disajnim problemima, i već imaju vrlo ozbiljne oblike astme, sa značajnim oštećenjima plućne funkcije. Pretpostavlja se da je razlog za ovu pojavu činjenica da oko trećina obolelih od astme nemaju uobičajene astmatske simptome već samo povremene epizode kašlja. Astma je u ovoj grupi obolelih otkrivana obično tek posle 10. ili 12. godine života, kad gotovo da više nije bilo šansi za efikasno lečenje, osim za ublažavanje tegoba. Problem dodatno komplikuje to što su deca, u pubertetskim godinama, nevoljna za saradanju sa lekarom, ne žele da uzimaju lekove a posebno ne da koriste inhalacione “pumpice”.
Njihova terapija treba da bude agresivna i da traje 23 godine, ali ju je iz navedenih razloga najčešće nemoguće sprovesti. Pokušaj da se to prevaziđe je primena intermitentne (povremene) terapije. Ima preporuka da se terapija u takvim slučajevima daje samo kad je neophodno, tokom dve do tri nedelje, pa čak i samo u momentu kad postoje tegobe. I to je bolje, smatra se, nego da je pacijent bez terapije. Takozvani astma prediktivni skor je, prema rečima prof. Nestorovića, vrlo jednostavan i pouzdan na čin da se proceni da li kod deteta postoji, i koliki je rizik za razvoj astme. Glavni kriterijumi za tu procenu su postojanje astme kod roditelja i prisutnost ekcema i/ili alergije kod deteta. Ukoliko su svi nalazi negativni, rizik da dete oboli od astme je 3 odsto, a ukoliko su svi nalazi pozitivni, rizik je 77 odsto. Test disajne funkcije (spirometrija) i alergijske probe su potom, uz anamnezu, najznačajnija dijagnostička sredstva za pouzdano postavljanje dijagnoze. Da se izbegnu dijagnostičke greške, ni sa primenom terapije ne treba brzati, upozorava prof. Nestorović. U najvećem broju slučajeva nema opasnosti od kašnjenja sa terapijom, u smislu da bi akutna astmatska bolest mogla preći u hroničnu, pa je bolje godinu do dve pratiti stanje pacijenta, dok se pouzdano ne utvrde činjenice od značaja za postavljanje dijagnoze.

ASTMA ILI PANIKA?

Jedan od problema u dijagnostici astme kod starije dece i adolescenata jeste raskorak, ili odsustvo korelacije između onoga što pacijent oseća i onoga što se realno događa, što se dijagnostički može meriti i kvantifikovati. “Ima obolelih koji kao da nisu svesni svojih tegoba, ne primećuju ih”, kaže prof. Nestorović, opisujući pacijente koji dolaze sa teškim opstrukcijama disanja, vrlo velikim suženjima disajnih puteva, ali kažu da se osećaju odlično.
S druge strane, ima mladih pacijenata koji se naizgled zaista bore sa otežanim disanjem, ali na spirometrijskom testu imaju odlične rezultate. Prof. Nestorović kaže da 30 odsto njih nema stvarne problema sa plućima već doživljavaju panično stanje koje se danas označava kao disfunkcija glasnica (glasnih žica).
Disfunkcija glasnica je spazam grkljana izazvan psihogenim faktorima (uzbuđenje, nervoza i drugo), koji opstruira disanje, i vrlo često se pogrešno dijagnostikuje kao astma. Problem je, napominje prof. Nestorović, što antiastmatska terapija u takvim slučajevima zaista isprva pomaže kao placebo, zapravo a zatim prestaje da deluje zato što astma realno ne postoji. Srećom, spirometrijskim testom se ove nedoumice relativno lako razrešavaju.

SPORT KAO VID LEČENJA ASTME

Fizička aktivnost smatra se vidom lečenja astme, što posebno važi za hronične bolesnike. Sva deca sa astmom ne samo da treba već moraju da se bave sportom, naglašava prof. Nestorović, zato što su na taj način aktivno uključeni u uobičajene dečje aktivnosti, i bolje se fizički razvijaju. Mnogi primeri vrhunskih sportista dokaz su da astmatičari mogu aktivno da se bave sportom, ali pod uslovom da je astma pod dobrom kontrolom. Potrebno je da se, pre bavljenja sportom, plućne funkcije dovedu do normalnog stanja primenom lekova, i da se lekovi uzimaju redovno. Kod 90 odsto dece sa astmom, zamaranje dovodi do astmatskog napada, pa nije poželjno
da se intenzivna fizička aktivnost započne bez pripreme, i pred vežbanje se uzimaju lekovi koji sprečavaju suženje bronhija. Kad postoje tegobe, fizička aktivnost se izbegava. Dete sa astmom ne treba da se bavi sportovima koji dovode do plitkog i ubrzanog disanja, kao što su kros ili tenis; preporučuje se plivanje, pri čemu treba voditi računa o tome da hlor nadražajno deluje na disajne organe, pa treba izbegavati bazene sa jako hlorisanom vodom.

prof. dr Branimir Nestorović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"