MEDICINA
Gordana Tomljenović
Vitreoretinalna hirurgija
Žuta mrlja,čuvar jasnog vida
Zatvorite jedno oko, pa proverite vid na
onom drugom. Pogledajte prema prozoru,
pa proverite da li su sve linije prave.
Povremeno izvođenje ovog jednostavnog
testa može da pomogne u očuvanju
vida, posebno kod osoba u poznijim godinama. Nije,
naime, redak slučaj da oboleli ne primete značajno
slabljenje, čak ni gubitak vida na jednom oku; drugo
oko može da kompenzuje taj nedostatak, pa neprimećene
patološke promene vezane za centar jasnog
vida, žutu mrlju, uznapreduju do stadijuma u kome
je lečenje zakasnelo ili neefikasno.
Oftalmolog i očni hirurg doc. dr sc. med. Miroslav
Stamenković, direktor Klinike za očne bolesti KBC
Zvezdara i konsultant beogradske Opšte bolnice Bel
Medic, podseća da, do pre nekoliko decenija, mnoge
retinalne poremećaje nije ni bilo moguće lečiti, ali danas
jeste, zahvaljujući najsavremenijim operacijama
mrežnjače. Uslov za njihovu uspešnost je, dodaje doc.
dr sc. med. Stamenković, da se pacijent javi na vreme,
u ranim fazama slabljenja ili poremećaja vida.
PREVENTIVA
Dobar centralni vid može da
se čuva. Jedan od saveta je da
se izbegava gledanje u izvore
jake svetlosti, jer to može da
dovede do trajnog oštećenja
žute mrlje. Na jakom letnjem
suncu treba nositi naočari sa
zaštitnim filterima, pogotovo
pri vrlo visokoj osvetljenosti
i zablještavanju (na moru,
na primer). Zdravlju makule
dokazano doprinosi i upotreba
suplemenata sa određenim
nutrijentima, pre svega luteinom
i zeaksantinom.
Epiretinalne membrane i ruptura
Žuta mrlja (makula) predstavlja centralni, najfiniji
i najosetljiviji deo mrežnjače (retine) ljudskog oka,
zadužen za prijem svetlosnih stimulusa i njihov prenos
putem optičkog nerva do mozga, gde se stvara
slika; unutar makule je fovea centralis, tačka jasnog
vida. Zdrava žuta mrlja pravilne strukture obezbeđuje
oštar, detaljan, jasan centralni vid koji omogućava
raspoznavanje detalja i izvođenje preciznih radnji
kao što je čitanje ili uvlačenje igle u konac, gledanje
televizije, vožnja automobila. I obrnuto, svaka deformacija
ili patološka promena strukture tkiva žute mrlje
ugrožava i centralni vid, a najčešće je reč o pojavi epiretinalnih membrana i rupturi žute mrlje, što su i
dve iz grupe indikacija za izvođenje vitrektomija, retinalnih
operacija žute mrlje.
Mrežnjača u svom sastavu ima i anatomske granič
ne membrane, koje takođe mogu vremenom da zadebljavaju
i uzrokuju patološke promene. Žutu mrlju naj
češće ugrožavaju takozvane epiretinalne membrane
koje mogu biti različite etiologije, od traumatskih do
membrana koje nastaju kao posledica intraokularnih
zapaljenja, ili drugih oboljenja koja izazivaju oštećenja
mrežnjače, kao što su dijabetesna i hipertenzivna retinopatija.
Epiretinalne membrane su neka vrsta ožiljnog
tkiva koje ne samo što kontrahuje i menja uobičajenu
strukturu žute mrlje, već može da izazove i hronične
cistoidne promene koje vode ka ireverzibilnom
gubitku vida.
Svojim delovanjem na žutu mrlju, epiretinalne
mebrane remete centralni vid izazivajući metamorfopsiju,
„krivljenje” slike koju osoba vidi, ili „lomljenje”
i „krzanje” bočnih linija posmatranih predmeta.
Doc. dr sc. med. Stamenković kaže da je već prva pojava
metamorfopsije najbolje vreme za hiruršku intervenciju,
kako bi se ovo lečenje primenilo pre no što vid
previše oslabi. Naš sagovornik upozorava da se neke
od patoloških membrana razvijaju sporije, pa se u najvećem
broju slučajeva pacijenti jave tek kad im je vid
oslabljen do „ivice čitanja”, što je oko 30 do 40 odsto
punog vidnog kapaciteta, i što je već zakasnelo. Dotad
gotovo i da ne primećuju da ne vide na jedno oko, a
povremenu „maglu pred očima” pripisuju opštem stanju
organizma.
Epiretinalne membrane za trajnu posledicu mogu
da imaju i rupturu (nastanak rupe) u žutoj mrlji.
Ruptura je akutno stanje koje dovodi do drastičnog
slabljenja vida, na manje od 10 odsto. Ona može da nastane i naglo, manifestujući se iznenadnim i potpunim
gubitkom vida, i to po pravilu na jednom oku;
ovo je, pak, znak da proces sigurno postoji i na drugom
oku, samo je manjeg intenziteta. Ukoliko kod
osobe postoji predispozicija, ruptura žute mrlje mo
že da nastane i pri nekom preteranom ili naglom fizičkom
naprezanju. U takvim situacijama može se
dogoditi da se hijaloidea, membrana koja obavija staklasto
telo i pripaja se za mrežnjaču, nekim naglim
fizičkim ekscesom odvoji u predelu žute mrlje, gde
je inače spojena sa retinom, i za sobom ostavi rupu.
Najmanja, ili ruptura prvog stepena, u oko 50 odsto
slučajeva može spontano da regredira, dok ruptura
četvrtog stepena od ukupno četiri koliko ih oftalmologija
definiše ima značajno manje šanse za bolji
funkcionalni ishod hirurškog lečenja.
Uz napomenu da se ruptura žute mrlje danas može
uspešno operisati, doc. dr sc. med. Stamenković kaže
da operaciju treba obaviti u roku od tri nedelje od njene
kliničke manifestacije. Može se operisati i šest meseci
nakon toga, ali se u takvom slučaju, osim anatomskih,
ne mogu garantovati i dobri funkcionalni rezultati
operacije, odnosno vraćanje relativno dobrog vida.
Takođe, lečenje ruptura koje nastanu na žutoj mrlji već
zahvaćenoj hroničnim cistoidnim promenama nema
dobru prognozu. Ovim podacima doc. dr sc. med. Stamenković
naglašava značaj pravovremenog javljanja
očnom lekaru, ali i preventivnih oftalmoloških pregleda
retine i očnog dna, kako se mogući akutni događaj
poput rupture ne bi desio na tlu već poodmaklih degenerativnih
promena makularnog tkiva.
RANO OTKRIVANJE POREMEĆAJA
Osobama starijim od 60-65 godina doc. dr
Stamenković savetuje redovne godišnje oftalmološke
preglede, ako je moguće od strane retinalnog
specijaliste. Pored toga, u ranom otkrivanju
patoloških promena na žutoj mrlji može da pomogne i
jednostavan test Amslerovom mrežom (na slici). Ovu
sliku sa iscrtanim horizontalnim i vertikalnim pravim
linijama treba naizmenično gledati jednim pa drugim
okom I, ukoliko su neke od linija krive, to bez odlaganja
treba opisati (ili nacrtati) oftalmologu.
Amslerovim
testom pacijent može i nakon pregleda, kod kuće, da
nastavi da kontroliše vid.
Dijagnostika i lečenje
Optička koherentna tomografija (OCT) je visokosofisticarana
neinvazivna dijagnostička metoda, zlatni
standard u dijagnostici navedenih stanja oka i očnih
bolesti. Štaviše, ovaj oftalmološki skener je potpuno
neškodljiv, bez štetnih zračenja, zahvaljujući tome što
radi na principu ultrazvuka ali, umesto zvučnih talasa,
koristi svetlosne. Prikazuje najveći broj poprečnih
preseka tkiva mrežnjače kroz makulu i optički nerv,
i prodire do dubine više od 3 mm. Svojom sposobno
šću da omogući gotovo „optičku biopsiju” tkiva retine,
in vivo i u realnom vremenu, ova metoda je početkom
veka napravila revoluciju u dijagnostikovanju bolesti
mrežnjače. Pored OCT, patološke promene u tkivu
mrežnjače otkrivaju i fluoresceinska angiografija, metoda
koja zahteva ubrizgavanje kontrastnog sredstva u
krvotok, kao i autofluoroscenca očnog dna, ali već OCT
može da obezbedi većinu podataka neophodnih za
postavljanje dijagnoze i planiranje lečenja.
Optička koherentna tomografija ne samo što otkriva
postojanje patološki nastalih membrana, trakcija
(istezanja) mrežnjače, ruptura i drugih retinalnih poremećaja,
već prikazuje i cirkulaciju u krvnim sudovima
retine i horoida (vaskularizovanog vezivnog omotača
između beonjače oka i retine). Vrlo komforan za pacijente,
OCT pregled traje pet minuta po oku, i zahvaljujući
neškodljivosti tehnologije, može neograničeno
da se ponavlja, te je metoda izbora i za postoperativno
praćenje stanja mrežnjače i žute mrlje.
Vitrektomija pars plana je već standardna operacija
kojom se, između ostalog, uklanjaju epiretinalne mebrane
i rupture žute mrlje. Reč je o vrlo delikatnoj mikrohirurškoj
intervenciji u zadnjem delu oka, koja se
izvodi najsofisticiranijom aparaturom kroz otvore maksimalne
veličine 0,6 mm. Doc. dr sc. med. Stamenković
i njegov hirurški tim već deset godina izvode bešavnu
vitrektomiju pars plana 23G, sa tri bešavna otvora na
beonjači (skleri) veličine 0,6mm, u lokalnoj anesteziji, u trajanju od 35 do 45 minuta. Pored toga što je za pacijente
relativno kratka, ova operacija izvodi se ambulantno
i ne zahteva hospitalizaciju. Posle operacije, pacijent se
zadržava još dva sata, a potom otpušta iz bolnice.
Operacija uklanjanja epiretinalne membrane izvodi
se kroz tri pomenuta bešavna otvora na skleri (beonjači),
na 3,5mm od limbusa, prelazne zone između
rožnjače i beonjače. Sledeći korak je uklanjanje staklastog
tela, nakon čega se (određenim sredstvom) ozna
čava patološka membrana koja se zatim uklanja u celosti.
Procedura podrazumeva i potonji piling fiziološ
ke, membrane limitans interne, ispred koje se patološka
membrana obično formira. U 15 odsto slučajeva, dodaje
doc. dr sc. med. Stamenković, javlja se potreba za
uklanjanjemdve membrane prvo zadebljale hijaloidee
koja imitira sloj, pa potom i limitans interne.
U hirurškom lečenju rupture žute mrlje, u poslednje
dve godine se primenjuje jedna nova tehnika, takozvani
invertovani flap, koja se koristi u najvećem delu
Evrope. Operacija se izvodi na opisani način, ali je
razlika u tome što se prilikom uklanjanja membrane
limitans interne, centralni deo te membrane, nad tač
kom jasnog vida (foveom centralis) ne uklanja, već samo
redukuje i ostavlja nad njom. Doc. dr sc. med.
Stamenković
ističe da nova tehnika obezbeđuje bolju restituciju
vida, za oko 20 procenata više, ili za oko šest
do 12 metara više u daljinu, u poređenju sa ranije izvo
đenom operacijom. Nakon operacije, važno je da pacijent
povede računa o tome da, u trajanju od šest nedelja,
ne savija telo prema napred, jer se na taj način spre
čavana stanak edema u žutoj mrlji.
Koji su neposredni i/ili odloženi efekti, i kolika je
uspešnost vitrektomije pars plana? Doc. dr sc. med. Stamenković
kaže da će pacijent kome je uklonjena epiretinalna
membrana, a kod koga postoji određeni vidni
potencijal, i pod uslovom da nema rupturu žute mrlje,
već nakon tri do četiri nedelje primetiti nestanak metamorfopsije,
„krivljenja” slike i „lomljenja” likova. Postoperativno
popravljanje vidne oštrine ne razvija se, me
đutim, istim tempom kao eliminisanje metamorfopsije.
Iz tog razloga se vidna oštrina postoperativno meri
tek posle 3, 6 i 12 meseci, zato što je oporavak centralnog
vida veoma individualan i može da traje i godinu
dana. Ako je ruptura žute mrlje bila manja, sa takozvanim
macular hole indexom (koji meri odnos visine i
baze rupture) većim od 0,5, prognoza je povoljnija, kao
i kod mlađih pacijenata. Za postoperativnu prognozu
takođe je značajno vreme proteklo od nastanka rupture
do operativnog zahvata, koje treba da je što kra
će, kao i viša vidna oštrina u momentu operacije. Anatomski
uspeh operacija je na nivou od 95 odsto, dok se
funkcionalni uspeh meri poboljšanjem vidne oštrine
za 20 odsto, ukoliko je operacija urađena na vreme.
Ne postoje prave kontraindikacije za navedenu
operaciju, kaže doc. dr sc. med. Stamenković, i u tom
kontekstu napominje da su za operaciju pogodniji
mlađi pacijenti, kao i oni koji imaju veću vidnu oštrinu,
kratku istoriju postojanja simptoma, bez udruženih
oboljenja na očnom dnu. Ne postoji, takođe, ni starosna
granica za operaciju. Od životne dobi pacijenta
neuporedivo je značajnije vreme proteklo od nastanka
promene do operativnog tretmana, ali i onda kad
je ono nešto duže, hirurško lečenje je, kako su praksa
i iskustvo pokazali, sasvim opravdano.
NEPOZNATI UZROCI RUPTURA
Prema statističkim podacima,
rupture makule u 80 odsto
slučajeva nastaju idiopatski
(nepoznatog su uzroka), u 10
odsto slučajeva su posledica
traume, a preostalih 10 odsto
su drugi razlozi. Dvostruko
češće se događaju kod žena, i
to u sedmoj deceniji života, a
poznate su i rasne predispozicije,
kod indijske i kineske populacije.
Povećana učestalost ruptura
makule uočena je i kod visoko
kratkovidih očiju.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
