MEDICINA

Gordana Tomljenović

Magnetna rezonanca

Desna ruka neurološke dijagnostike

U neurologiji, magnetna rezonanca (MR) je gotovo nezaobilazna dijagnostička metoda. Za ovu granu medicine je od velikog značaja medicinski imidžing u celini, pre svega neke od najsavremenijih metoda kao što su kompjuterska tomografija (CT) skener, i MR sa kojom se CT dopunjuje, ali je činjenica da je magnetna rezonanca bez premca u prikazivanju moždanog i tkiva kičmene moždine. Ovo potvrđuje i dr Ivana Krdžić, neurolog beogradske Opšte bolnice Bel Medic, dodajući da se skenerska dijagnostika primenjuje i u urgentnim neurološkim stanjima u kojima MR podleže nekim ograničenjima, ali da je, s druge strane, MR potpuno neškodljiva po pacijenta i da se može višestruko ponavljati bez opasnosti od jonizujućeg zračenja.
j Dr Krdžić precizira da je magnetna rezonanca dijagnostički nezamenjiva u sveukupnoj patologiji mekih tkiva glave i kičmenog stuba (mozga i kičmene moždine), uključujući i krvne sudove glave i vrata, a da je u okviru neurološke patologije apsolutno suverena u dijagnostikovanju demijelizacionih bolesti i raznih oblika diskopatija. Pored neuroloških i neurodegenerativnih oboljenja (multiple skleroze, epilepsije, Alchajmerove bolest i dr.), MR je od najvećeg značaja i za otkrivanje (i gradiranje) moždanih tumora.

Skener i/ili MR

Da li će neurološki pacijent čije stanje zahteva ovu vrstu dijagnostike biti upućen prvo na skener pa potom na MR, ili direktno na magnetnu rezonancu, zavisi od rezultata kliničkog pregleda. Dr Krdžić naglašava da je skener deo medicinskog protokola kad je reč o povredama glave, i da prednost nad MR ima i u drugim urgentnim stanjima (životne ugroženosti pacijenta), zato što je skenersko „slikanje” brza metoda u poređenju sa MR pregledom koji duže traje (do 30 minuta).
U nekim indikovanim slučajevima se dešava da skenerski pregled ne daje potrebne dijagnostičke podatke, pa se dijagnostika dopunjuje magnetnom rezonancom. Skener, na primer, „ne vidi” neke najranije faze ishemijskog moždanog udara, dok MR može da pruži podatke i o njegovoj veličini; s druge strane, CT bolje prikazuje, i ima primat nad MR kod moždanih krvarenja, pa se kod pacijenta sa sumnjom na moždani udar nakon hitne skenerske dijagnostike pretraga može dopuniti magnetnom rezonancom.
Postoji, međutim, i jedno urgentno stanje u kome, pored analize likvora (moždane tečnosti), dijagnostič ki značaj ima isključivo magnetna rezonanca. Reč je o akutnom zapaljenju kičmene moždine, transverzalnom mijelitisu, koji se razvija brzo, za samo nekoliko dana. Nakon što se postavi klinička sumnja na tu bolest samo MR može da je otkrije. Mijelopatije, diskopatije i drugi neurološki problemi već su pomenuti kao direktne indikacije za pregled magnetnom rezonancom pa dr Krdžić ističe da i starost pacijenta ponekad može da utiče na izbor metode.
Neurolog će se, u slučaju kad pred sobom ima mladog pacijenta, pre odlučiti za MR metodu bolje rečeno, za „preskakanje” drugih radioloških metoda s ciljem da pacijenta poštedi izlaganja štetnom zračenju. Magnetna rezonanca se od drugih tehnika medicinskog imid žinga posebno izdvaja zahvaljujući činjenici da je potpuno neškodljiva; nema jonizujuće (beta, gama, ili rendgensko) zračenje i može da se primenjuje kod dece i trudnica (posle prvog trimestra trudnoće).

KONTRAINDIKACIJE I OGRANIČENJA

Magnetna rezonanca je apsolutno kontraindikovana za pacijente koji nose pejsmejker, a u MR aparat ne smeju da se uvode ni osobe sa drugim ugrađenim metalnim stranim telima, sa tzv. klipsevima na aneurizmi, kohlearnim i podkožnim implantima, insulinskim i drugim pumpama.
Zbog dejstva jakog magnetnog polja u sklopu MR pregleda, opasnost su i sva druga metalna strana tela kao što su šrapneli, opiljci, čak i metalni prah koji se koristi za tetoviranje. Danas se vodi računa o tome da materijali za izradu implanta i proteza budu kompatibilni sa magnetnim poljem, pa i to treba imati na umu, i treba proveriti podatke o tome.
Takođe, MR pregled ometa i svako pomeranje tela, delova tela, čak i unutrašnjih organa (pokreti creva, srčana radnja i disanje), pa je pacijente koji iz bilo kog razloga ne mogu da ostanu mirni, ili malu decu, gotovo nemoguće pregledati bez sedacije ili anestezije. Klaustrofobija je relativna kontraindikacija za MRI, i eventualno može da se prevaziđe psihološkom pripremom pacijenta i uzimanjem tableta za smirenje.

MR angiografija i MR venografija

Govoreći o vaskularnoj patologiji, veoma učestalim cerebrovaskularnim oboljenjima kao indikacijama za dijagnostiku magnetnom rezonancom, dr Krdžić ističe i dve značajne MR tehnike: MR angiografiju i MR venografiju.
MR angiografija na potpuno bezbedan i neinvazivan način obezbeđuje dodatne neurološki važne informacije koje se ne mogu dobiti drugim imidžing metodama.
Bez potrebe za ubrizgavanjem kontrastnih sredstava u telo pacijenta, MR angiografija prikazuje anatomsku mrežu svih krvnih sudova koji vaskularizuju mozak, sva njihova grananja, prednju i zadnju cirkulaciju, najsitnije krvne sudove. U okviru patologije vaskularnih bolesti, a pre svega ishemijskog moždanog udara, bolesti sitnih krvnih sudova se na skeneru ne mogu videti, ali ih magnetna rezonanca superiorno prikazuje. Zahvaljući MR, jasno se, na primer, mogu razlikovati takozvani lakunarni moždani udari (uzrokovani oboljenjima sitnih krvnih sudova), od strateških moždanih udara koji pogađaju velike delove moždanog tkiva, a uzrokovani su patološkim promenama na velikim krvnim sudovima glave.
Kao vrlo senzitivna metoda koja može da prikaže i najmanja proširenja krvnih sudova, MR angiografija je od ogromnog značaja i za otkrivanje aneurizmatske bolesti krvnih sudova mozga. Dr Krdžić kaže da aneurizmatska proširenja krvnih sudova glave ponekad mogu da daju glavobolje koje veoma liče na migrenske, te je MR angiografija vrlo bezbedan i komforan način da se to, u dijagnostički nejasnim slučajevima, pouzdano proveri. Naša sagovornica dodaje da češća dijagnostička upotreba MR angiografije stvara utisak da je aneurizmatska bolest krvnih sudova mozga danas ra širenija nego pre. Nije reč o tome, tvrdi dr Krdžić, već o bržem i lakšem dijagnostikovanju aneurizmatske bolesti uz pomoć MR angiografije.

PREGLED ORBITA - NOVI KRITERIJUM ZA MS

Problemi oka ne moraju biti samo oftalmološke već i neurološke prirode, te je orbita (očna duplja) region glave za koji je dijagnostički veoma značajan ciljani MR pregled orbite, uključujući pregled očnog živca.
Ciljani MR pregled orbite detaljno i jasno prikazuje sve strukture očne duplje, položaje mišića i stanje očnih nerava. Uz napomenu da govori o nečemu što je još uvek nije na nivou rutinskog pregleda, dr Krdžić kaže da će ovaj pregled najverovatnije biti predložen za novi kriterijum za multuplu sklerozu, budući da pomenuto oboljenje ima i vrlo karakterističan nalaz na očnom živcu.

MR U BEL MEDIC-U

Beogradska Opšta bolnica Bel Medic poseduje MR uređaj najnovije generacije, Toshiba Vantage Elan 1.5T. Vantage Elan je novi koncept MR sistema koji omogućava vrhunski rad uređaja na minimalnom prostoru. Sistem obezbeđuje odličan kvalitet slike i najnaprednije kliničke performanse, a pri tom zadovoljava i najviše standarde zaštite čovekove okoline. Takođe, spada u najtiše modele te vrste.
Ovim uređajem krvni sudovi mogu da se pregledaju bez davanja kontrasta, što je posebno važno za pacijente koji imaju alergiju i oštećenje bubrega. Dimenzije aparata su takve da omogućavaju komfor pacijentu, a zahvaljujući obliku i dužini uređaja, eliminišu neprijatan osećaj boravka u zatvorenom prostoru. Vreme snimanja na ovom aparatu je dvostruko kraće u odnosu na slične MR uređaje.

Demijelizacije, tumori, diskopatije

Cerebralna MR venografija je, kako ocenjuje dr Krdžić, takođe vrlo značajna dijagnostička MR tehnika, ali je u našoj neurološkoj praksi nedovoljno korišćena, uprkos činjenici da uzročnici cerebrovaskularnih bolesti nisu samo oboljenja arterijskih već i venskih krvnih sudova. Indikacija za MR venografiju su sumnja na cerebralne venske tromboze ili venski infarkt. Gotovo da ne postoji oboljenje mozga koje nema svoju karakterističnu MR sliku. Ipak, mogu se izdvojiti bolesti koje karakteriše oštećenje nervnog omotača mijelina, a pre svih multipla skleroza (MS), kao oboljenje sa tipičnim MR nalazom, uključujući i nalaz na tkivu kičmene moždine. Poslednjih godina, u rutinsku primenu sve više ulazi i MR protokol za epilepsiju, bolest koja se ubraja među relativno česte neurološke poremećaje.
Iako su anamneza i elektroencefalogram (EEG) i dalje presudni za dijagnostikovanje epilepsije i za njenu klasifikaciju, dr Krdžić ističe da novi MR protokol za epilepsiju značajno pomaže u planiranju lečenja. Reč je o posebnoj, precizno određenoj tehnici snimanja tipičnih predilekcionih mesta u mozgu, odnosno epileptogenih moždanih struktura u kojima se može očekivati odgovarajući patološki nalaz. Tumorske promene na mozgu takođe su visoko na skali indikacija za MR dijagnostiku. Magnetna rezonanca je glavno neinvazivno sredstvo za anatomsku detekciju tumora mozga, za određivanje njegove veličine i odnosa prema okolnim tkivima, kao i za definisanje da li je reč o primarnom tumoru (koji potiče od moždanog tkiva), ili o metastazama udaljenog tumora. Neke od posebnih MR tehnika, kao što je MR spektroskopija, mogu da razlikuju i vrste tumora i stepen njihove agresivnosti.
Dr Krdžić podseća da je magnetna rezonanca, zahvaljujući tome što nema štetnog zračenja, metoda izbora i za praćenje efekata lečenja tumora, kao i posleoperativno otkrivanje njegovih ostataka ili pojave recidiva. Magnetna rezonanca ima nezamenjivu ulogu u dijagnostici oboljenja kičmenog stuba, od visokog vratnog dela do najnižih segmenata kičme. Lečenje bolesti kičme ne treba planirati bez MR, naglašava dr Krdžić, zato što ova metoda bezbolno, neinvazivno i najpouzdanije utvrđuje uzrok tegoba kao što su bol u leđima i ukočenost, ili trnjenje, slabost i oduzetost ekstremiteta.
Najčešće je, pri tom, reč o bolestima diskusa (diskopatijama) kojima je uzrok izmeštanje („ispadanje”) međupršljenskih diskova, na bilo kom nivou kičme, a najče šće na cervikalnom i u donjem lumbalnom delu kičme. Kompletan sistem inervacije ekstremiteta i drugih delova tela polazi iz kičmene moždine, iz koje nervi izlaze između kičmenih pršljenova, pa patološki dislociran diskus najčešće pritiska koren nekog nerva i tako izaziva pomenute tegobe. Magnetna rezonanca najpouzdanije utvrđuje gde je došlo do pomeranja diskusa i koji nervni koren trpi pritisak, na osnovu čega se može planirati najbolja terapija, bilo hirurška ili fizikalna. Dr Krdžić zaključuje da će MR nedvosmisleno pokazati i da li se iza konstantnog bola u leđima krije možda nešto sasvim drugo, zato što magnetna rezonanca suvereno detektuje i koštane tumore, tumore kičmene moždine, kao i tuberkulozne promene na kičmenim pršljenovima.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"