MEDICINA

Gordana Tomljenović

Rak grlića materice

Napreduje godinama - zaustavite ga odmah

U Evropskoj nedelji prevencije raka grlića materice, od 16. do 22. januara, koja i ovom prilikom upozorava javnost na podmuklu bolest, dr Monika Delon, ginekolog u Acibadem Bel Medic-u, govori o najefikasnijim merama za preveniranje i desetostruko smanjenje rizika za oboljevanje od invazivnog cervikalnog karcinoma

U Evropskoj nedelji prevencije raka grlića materice, javnost se, svake godine iznova, upozorava na opasnost od smrtonosne bolesti koja pogađa preveliki broj žena, i kod nas i u svetu, ali prevashodni cilj akcije je da nas podseti na koje načine se toj bolesti može stati na put. I naša sagovornica na ovu temu, dr Monika Delon, ginekolog beogradske Opšte bolnice Acibadem Bel Medic, ističe veoma važan podatak: od razvoja takozvane in situ lezije, kao maligne promene koja je potpuno izlečiva, pa do razvoja invazivnog karcinoma grlića materice, koji je u velikom broju slučajeva smrtonosan, prođe najčešće nekoliko, a ponekad i do 10 godina. Kod žena koje se podvrgavaju jednostavnoj citološkoj analizi poznatoj kao Papa test, najmanje jedanput u tri godine, rizik da obole od invazivnog cervikalnog karcinoma smanjuje se za oko 10 puta. Redovnim pregledima otkrivaju se prve, ili rane, prekancerske promene na grliću materice, koje tada mogu lako i u potpunosti da se otklone.

Uloga HPV i simptomi raka

Cervikalni kancer je maligna tumorska promena - nekontrolisani rast i umnožavanje patološki izmenjenih ćelija - na grliću materice, segmentu ženskog reproduktivnog sistema koji spaja/razdvaja matericu (uterus) i vaginu. U ovom organskom sistemu su i ovarijumi (jajnici) i Falopijeve tube (jajovodi), ali se tumorske promene najčešće javljaju na cerviksu (grliću materice) zato što je to posebno osetljiva regija ženskih polnih organa.
Dr Delon objašnjava da je grlić materice specifičan po tome što ga prekrivaju dve vrste epitela, sa vrlo osetljivom međusobnom granicom. U unutrašnjosti cervikalnog kanala je jednoredni cilindrični epitel, dok je njegov spoljašnji deo, takozvana vaginalna porcija grlića, prekrivena pločasto slojevitim epitelom bez orožavanja. Granica između dva epitela ne samo što je osetljiva već i menja svoju anatomsku poziciju tokom života žene, u skladu sa hormonskom stimulacijom: različita je kod mlade devojčice, kod devojčice u pubertetu, kod žene u reproduktivnom periodu i kod žene u menopauzi. U odsustvu hormonske stimulacije, ta granica se pomera ka cervikalnom kanalu i pri pregledu je manje vidljiva, a uz hormonsku stimulaciju, kao što je slučaj u reproduktivnoj dobi, ta granica je više u vaginalnoj porciji, vidljivijoj pri pregledu. Zbog osetljivosti graničnog dela (između dva epitela) na kiselu sredinu - koja nastaje usled delovanja estrogena i mikroflore vagine, kao i prisustva glikogena u pločasto-slojevitom epitelu (koji biva razlagan od Laktobacilusa iz prirodne flore vagine) - jednoredni cilindrični epitel biva zamenjen pločasto-slojevitim epitelom. Reč je o vrlo egzaktnom procesu koji traje godinama, te to čini cerviks vulnerabilnom i slabom tačkom genitalnog sistema žene, u kojoj je incidenca kancera grlića materice velika. Pritom, u zavisnosti od vrste epitela, javljaju se dve vrste cervikalnog carcinoma: jedan je skvamozni, koji potiče od ćelija pločasto slojevitog epitela, a drugi je adenokarcinom, koji nastaje na tlu jednorednog cilindričnog epitela.
Perzistentna infekcija nekim od onkogenih tipova humanog papiloma virusa (HPV) glavni je uzročnik pojave cervikalnog karcinoma, to jest prisustvo HPV je glavni faktor rizika za nastanak ove bolesti. U čak 99,7 odsto slučajeva, cervikalni karcinom je u vezi sa postojanjem HPV, te se određeni naučnici, prema rečima dr Delon, usuđuju da kažu da nema pojave kancera grlića materice bez prisustva HPV. Infekcija humanim papiloma virusom je, inače, јеdnа оd nајčеšćih sеksuаlnо prеnоsivih infекciја; tоliко je čеstа dа gotovo svaka sекsuаlnо аktivna osoba, mušкаrac ili žеna, u nеkоm trеnutкu svоg živоtа bivа zаrаžеna nеkim od njegovih tipоva. Veoma velika kontagioznost HPV objašnjava se činjenicom da vеćinа zaraženih nema simptome, te ne zna da nosi infekciju i nesvesno je prеnosi svоm pаrtnеru. Inkubacija traje od tri nedelje do čak osam meseci pre pojave kliničkih znakova infekcije, među kojima su i kondilomatozne promene na genitalnim organima; infekcija, međutim, može da bude i potpuno asimptomatska, što je najčešći slučaj.

Kod oko 90 odsto zaraženih, HPV infекciја spontano prolazi, u pеriоdu оd godinu do dve dana, ali ukoliko opstaje, može da dоvеde dо оzbiljnih zdrаvstvеnih tеškоćа. Još jedna specifičnost cervikalne regije je i vrlo nizak lokalni imunitet, te se u slučajevima kad imuni sistem žene ne uspeva da izluči HPV iz organizma, rizik za pojavu raka grlića materice povećava. Rizik je posebno izražen u prisustvu određenih tipova humanog papiloma virusa: HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV 35, HPV 45, HPV52 i HPV58.
Statistički podatak je i to da će kod čak 99 odsto zaraženih žena organizam uspešno da savlada virusnu infekciju i da ozdravi, te najveći procenat njih neće imati nikakave atipične promene na ćelijama, dok će određeni procenat zaraženih da razvije displastične promene (prekancerogene promene) na samom cerviksu. Kod oko jedan odsto obolelih žena, perzistentna HPV infekcija će, na žalost, da dovede do razvoja kancera grlića materice.
Govoreći o simptomima raka grlića materice, dr Delon upozorava da njegov rani, prekancerski stadijum obično ne daje simptome. Ali, kad se taj zloćudni tumor uveća i kad počne da se širi u obližnje tkivo, najčešći simptomi su abnormalno vaginalno krvarenje (nakon seksualnog odnosa, ili nakon menopauze, kao i između menstruacija), sukrvičav iscedak iz vagine, bol tokom seksualnog odnosa, pa i bol u predelu karlice, koji se smatra kasnim simptomom. Kad bolest značajnije uznapreduje, može da se javi i oticanje nogu, problemi sa mokrenjem ili pražnjenjem creva, krv u urinu. Budući da ovi znaci i simptomi mogu da budu izazvani i drugim patološkim stanjima, preporuka je da se ne zanemaruju već da se blagovremeno utvrdi šta ih uzrokuje. 

Faktori rizika i prevencija

Mnogi su faktori rizika za nastanak cervikalnog karcinoma, ali su među njima najbrojniji oni na koje može da se utiče, te se i kontrola određenih rizika može označiti kao oblik prevencije.
Najveći faktor rizika je, kako je već pomenuto, prisustvo humanog papiloma virusa. Dr Delon dodaje da će se, vrlo kontagioznim HPV-om, čak 60 odsto partnera zaraziti već pri samo jednom seksualnom kontaktu, kao i da više od 80 odsto mlade populacije u dobi od 20 do 30 godina biva prokuženo (inficirano HPV-om). Uz već pomenut podatak da je kod većine osoba pozitivnih na HPV reč o prolaznoj infekciji, naša sagovornica navodi da oko 20 odsto zaraženih razvija dugotrajniju infekciju koja, u kombinaciji sa drugim faktorima rizika (poput česte promene partnera, pušenja i imunskih poremećaja), stvara uslove za zadržavanje virusa u organizmu; kao posledica, na grliću materice se razvijaju displastične promene.
Česta promena partnera (promiskuitet) nesumnjivo povećava rizik da dođe do HPV infekcije, i smanjuje mogućnost za izlučivanje virusa iz organizma. Pušenje je, takođe, važan faktor rizika, o čemu svedoče medicinski dokazi da je kod žena pušača višestruko uvećavana koncentracija svih štetnih materija u cervikalnoj sluzi, u odnosu na njihovu koncentraciju u krvi. Dr Delon napominje da je reč o dugogodišnjim pušačima i dodaje da se istražuje i delovanje elektronskih cigareta, ali zasad bez jasnih naučnih dokaza na tu danas popularnu temu.

Faktori rizika koji nisu od značaja za mogućnost zaražavanja, ali takođe dovode do otežanog izluživanja HPV iz organizma, obuhvataju sve što je od uticaja na imunski sistem. To su, pre svega, nezdrave životne navike poput neredovnog spavanja i neadekvatne ishrane, kao i postojanje hroničnih bolesti ili nekih imunodeficijencija (kod osoba zaraženih hepatitisom B i C, ili virusom side).
Ima, međutim, i faktora rizika na koje ne može da se utiče, kao što je porodična istorija raka grlića materice, te je u takvim slučajevima posebno važno preventivno delovanje, kako primarno (vakcinacija) tako i sekundarno (rano otkrivanje bolesti). Dr Delon ističe da se upotrebom prezervativa značajno smanjuje rizik od prenošenja HPV te da se redovnim ginekološkim pregledima, jedanput godišnje, u gotovo 100 odsto slučajeva može sprečiti da se rak grlića materice razvije do svog smrtonosnog stadijuma.
Takozvani skrining programi imaju za cilj rano otkrivanje bolesti u prividno zdravoj populaciji, bez znakova bolesti, i obično se organizuju na nacionalnom nivou. Svetska zdravstvena organizacija preporučuje i vakcinaciju mladih pre stupanja u seksualne odnose (uzrasta od 9 do 14 godina), protiv pojedinih sojeva HP virusa koji su ujedno i najčešći uzročnici razvoja cervikalnog karcinoma kod žena i određenih malignih bolesti kod muškaraca. Naša sagovornica napominje da je vakcina protiv humanog papiloma virusa registrovana u Srbiji još 2006. godine, od kad se primenjuje i u svetu, i da ima izuzetno dobre rezultate. Trenutno je, prema rečima dr Delon, najsuperiornija nonovalentna vakcina protiv najčešćih serotipova HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58), među kojima HPV 6 i HPV11 nemaju onkogeni potencijal ali su izazivači neprijatnih genitalnih bradavica. U zеmljаmа kао štо su Finska i Аustrаliја, koje su obezbedile široku pоkrivеnоst populacije HPV vаkcinаciјоm (i koje imaju i dobar nacionalni skrining program), beleži se drastično smanjenje pojave karcinoma grlića materice.

Rano otkrivanje

Ukoliko se rak grlića materice otkrije na vreme, u premalignoj fazi, izlečiv je u potpunosti! Upravo zato se i naglašava značaj skrining programa - organizovanih, ili oportunih - koji imaju za cilj da smanje incidenciju i mortalitet od ove bolesti. Oportuni skrining predstavlja nesistematsku primenu testova za skrining, u okviru redovnih pregleda, te uključuje žene koje se same javljaju na ginekološki pregled, ili se jave lekaru iz drugih zdravstvenih razloga. Organizovani skrining je masovno pozivanje ciljne populacije na testiranje i tumačenje testova, praćeno kontrolom kvaliteta i izveštavanjem, koje se obavlja u ciklusima na svakih nekoliko godina (tri, pet ili 10). U zemljama u kojima se organizovani skrining programi uspešno primenjuju decenijama, zabeležen je veoma značajan pad smrtnosti od karcinoma grlića materice - u Finskoj za čak 80 odsto.

Test koji se koristi u skriningu je citološki bris, poznat u javnosti kao Papa test (po metodi Papanicolau), sa senzitivnošću od oko 79 procenata; radi bolje dijagnostike, ovaj test može da se upotpuni kolposkopijom (mikroskopskim pregledom), kojim se ukupna senzitivnost pregleda povećava na 97 odsto. Dr Delon objašnjava da se, u toku kolposkopskog ili uobičajenog ginekološkog pregleda, posebnim štapićima uzimaju uzorci tkiva sa površine grlića materice, koje se šalju na citološku analizu po metodi Papanicolaou, (Papa test). Prema toj metodologiji, nalaz se klasifikuje u pet grupa: grupa I označava odsustvo atipije i abnormalnosti ćelija koji se uglavnom može zabeležiti samo kod devojčica pre puberteta ili stupanja u seksualne odnose; grupa II ukazuje na manje benigne ćelije (zapaljenske ćelije) bez znakova za malignitet, što se smatra urednim nalazom; grupa III ima svoje podgrupe, i može da ukazuje na zapaljenske ili reparativne procese, ali i da upućuje na atipiju ćelija, te se tada savetuje dalja dijagnostika i praćenje; grupa IV svedoči o atipiji ćelija koje su visoko suspektne za malignitet; grupa V označava nalaz uverljiv za malignitet. U novije vreme se, prema rečima naše sagovornice, koristi modifikovana citološka podela, prema Bethesda metodologiji, koja predviđa i kriterijum adekvatnosti (odnosno procenu kvaliteta samog preparata), razlikovanje slabijih od izraženijih abnormalnosti ćelija, kao i mogućnost naznake promena u vezi sa HPV.

Budući da Papa test nije dijagnostička već skrining metoda, na osnovu nalaza tog testa se odlučuje da li je potrebno da se, u okviru dalje dijagnostike, primeni biopsija sa patohistološkom analizom cervikalnog tkiva. Ukoliko se, naime, na Papa testu pokaže da ima izmenjenih, atipičnih ćelija grlića materice, pri čemu je grupa IIIa granični stadijum koji još ne zahteva PH analizu ali traži budno praćenje, neophodno je da se obavi ciljana biopsija - uzimanje uzoraka tkiva koji se upućuju na patohistološku analizu.
Biopsija tkiva grlića materice može da se izvede na više načina. Ukoliko se pod mikroskopom (kolposkopski) vide izmenjeni delovi cervikalnog tkiva, obavlja se ciljana (punktaciona) biopsija manjih segmenata grlića, koje ginekolog želi da ispita na osnovu vizuelnog pregleda. Dr Delon takođe objašnjava da se, ukoliko je potrebno, dijagnostički niz nastavlja i konizacijom, koja predstavlja širu biopsiju, i potencijalno je i terapijska metoda. Konizacijom se bioptira veći deo tkiva, u obliku konusa, zahvatanjem i u dubinu tkiva od osam do oko 10 milimetara. U određenim slučajevima, to ovu dijagnostičku metodu čini i terapijskom, budući da se konizacijom tada otklanja i uslovno rečeno oboleli deo tkiva; u obimnijem segmentu koji se bioptira, može da bude uklonjeno obolelo tkivo, sa zahvaćenim okolnim zdravim tkivom, te ukoliko PH analiza u određenom uzorku identifikuje bolesno tkivo sa takozvanim zdravim ivicama, rezultat konizacije je i uspešna terapija otkrivenog maligniteta.

Cervikalna kiretaža je dijagnostičko-terapijska ginekološka metoda kojom se obezbeđuju i uzorci tkiva za PH analizu. Ukoliko su Papa testom uočene sumnjive promene na takozvanom glandularnom žlezdanom tkivu, unutar cervikalnog kanala koji ne može da se bioptira na uobičajeni način, neophodno je pribeći endocervikalnoj kiretaži. Reč je o postupku odstranjenja površinskog tkiva grlića materice, specijalnim instrumentom (kiretom). Uz nju se može po potrebi primeniti i takozvana eksplorativna kiretaža, invazivna ginekološka metoda kojom se uzorkuje tkivo, uklanjanjem površinskog sloja (mukoze) unutrašnjosti materice. Eksplorativna kiretaža se u dijagnostičke svrhe primenjuje u slučajevima obilnih i/ili učestalih krvarenja tokom reproduktivnog perioda, ali posebno često tokom perimenopauze ili kod krvarenja nakon menopauze, kao i kod sumnje na maligni tumor materice.
Stadiranje (određivanje stadijuma) tumorske promene na grliću materice je, prema rečima dr Delon, već nešto komplikovanija procedura ali, za razliku od dijagnostike drugih karcinoma, stadiranje raka grlića materice može da bude kliničko. Drugim rečima, kod sumnje na bilo koji drugi karcinom, da bi se sa većom sigurnošću definisao stadijum bolesti, neophodan je širok dijapazon dijagnostike. Zahvaljujući tome što je grlić materice dostupan takozvanom bimanuelnom ginekološkom pregledu, kod sumnje na cervikalni karcinom, lekar je u mogućnosti da, već sa opipavanjem bočnog tkiva u odnosu na poziciju cerviksa, primeti da li postoji širenje malignog procesa u takozvane parametrije (tkivo koje oblaže matericu i grlić). Ukoliko se malignitet širi u parametrije, velika je verovatnoća da je rak grlića materice već uznapredovao do inoperabilnog stadijuma (II b), to jest da se proširio van grlića, u kome je nastao.  

Izgledi za (iz)lečenje

U preinvazivnom, nultom stadijumu kancera grlića materice, prognoza bolesti je veoma povoljna, što potvrđuju i statistički podaci. Dr Delon ističe da se lokalizovani malignitet (in situ), koji nije probio takozvanu bazalnu membranu i ne širi se, u potpunosti može da se izleči hirurškim putem. Uklanjanjem bolesne regije sa tipičnim malignim ćelijama, operativnom metodom konizacijom, u potpunosti se sprečava dalja progresija raka grlića materice. Ali, ukoliko maligni proces prodre kroz bazalnu membranu i nastavi da napreduje, velika je verovatnoća da će atipične ćelije ući u krvotok, rasejati se po organizmu i izazvati potencijalne metastaze.
Prognoza metastatskog tumora je daleko neizvesnija. U slučaju da patohistološka analiza potvrdi da postoji invazivni cervikalni karcinom, saziva se onkološki konzilijum koji, na osnovu dodatnih dijagnostičkih procedura (rendgenskog ili skenerskog pregleda grudnog koša, kolonoskopije, CT pregleda abdomena, male karlice, i drugih), zaokružuje sliku o proširenosti maligniteta i određuje vrstu terapije. Invazivni karcinom grlića materice može da se tretira hirurškim putem, radiološki (zračenjem) ili hemioterapijom, pri čemu se vrsta terapije individualno određuje. 
Dr Delon kaže da se, u poslednje vreme, u lečenju cervikalnog karcinoma sve više primenjuju manje invazivne terapijske metode, pri čemu se zračni metod po učinku izjednačuje sa hirurškim. Naša sagovornica, naime, objašnjava da je hirurška terapija (operacija po Wertheim-Meigsu), zlatni standard u lečenju raka grlića materice, ali da taj vrlo složen i radikalan hirurški zahvat može da ima značajne komplikacije, te se u svakom pojedinačnom slučaju procenjuje optimalan terapijski metod, i često se pribegava zračenju kao metodi prvog izbora. Tokom lečenja od bilo kog, pa i od invazivnog cervikalnog karcinoma, lekarski tim prati stanje obolelog kroz period od oko pet godina: u prve dve godine vrlo intenzivno, na tri, i kasnije na šest meseci, a zatim jednom godišnje. Naša sagovornica, međutim, napominje da ni savremena medicina, uprkos primeni sofisticiranih radioloških metoda vizuelizacije, ne može da spozna da li nakon lečenja invazivnog cervikalnog karcinoma ima zaostalih metastatskih depoa, sve dok malignitet ne poraste do nivoa radiološke vidljivosti, te da uvek postoji mogućnost da se javi recidiv. Upravo zbog toga dr Delon još jednom naglašava nemerljiv značaj redovnih godišnjih ginekoloških pregleda radi blagovremenog otkrivanja prekancerskih promena ili ranih maligniteta, u nultom stadijumu, u kome se rak grlića materice u potpunosti otklanja i leči hirurškom terapijom. 

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"