MEDICINA

Gordana Tomljenović

Anemija

Malokrvnost kao globalni zdravstveni problem

Jedan od najučestalijih hematoloških poremećaja, anemija, pogađa više od dve milijarde ljudi širom sveta. Dr Marija Pantelić, internista i subspecijalista hematologije u Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, ukazuje na podatak SZO da je, globalno, anemična čak trećina svih žena u reproduktivnom dobu, i da malokrvnost posebno pogađa trudnice i malu decu

Malaksalost, zamor, pospanost, nedostatak koncentracije, glavobolja, lupanje ili preskakanje srca, gušenje, bolovi u grudima… Ove tegobe mogu da budu znaci neuroloških ili kardiovaskularnih zdravstvenih problema, ali one mogu da ukažu i na nedostatak kiseonika u organizmu - i to kao simptomi anemije, jednog od najučestalijih hematoloških poremećaja. Anemija je, štaviše, tako široko rasprostranjena u populaciji da je od strane Svetske zdravstvene organizacije (SZO) označena kao globalni zdravstveni problem, i predmet je akcionog plana SZO da se do 2025. godine on značajno umanji.
Naš sagovornik na ovu temu dr Marija Pantelić, specijalista interne medicine i subspecijalista hematologije u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, naglašava da anemija (malokrvnost) posebno pogađa malu decu i trudnice: prema podacima SZO, širom sveta je anemično čak 42 odsto dece mlađe od pet godina i 40 odsto trudnica. Uz napomenu da je, među zemljama u razvoju, samo njih 25 sprovelo nacionalna istraživanja o raširenosti anemije, dr Pantelić navodi i procenu SZO da je malokrvnošću globalno pogođena čak trećina svih žena u reproduktivnom dobu. Brojke ove organizacije takođe preciziraju da je u ukupnoj svetskoj populaciji anemično više od dve milijarde ljudi, kao i da je kod polovine njih anemija uzrokovana neuhranjenošću, odnosno nedostatkom minerala gvožđa. Dr Pantelić još ističe da je anemija ne samo enormno raširen zdravstveni problem već i problem koji može da ima ozbiljne posledice po razvoj društva, budući da očigledno pogađa radno sposobnu polulaciju i da ometa normalan psihofizički razvoj dece.

Prenos životno važnog kiseonika

Anemija je stanje snižene koncentracije hemoglobina u krvi i apsolutno smanjene ukupne mase crvenih krvnih zrnaca (eritrocita), u kojima je hemoglobin inače sadržan. Naša sagovornica dodaje da je, gledano sa fiziološkog aspekta, možda najispravnija definicija koja kaže da je anemija stanje u kome je koncentracija hemoglobina u krvi nedovoljna da se zadovolje fiziološke potrebe organizma za kiseonikom.
Hemoglobin je protein u eritrocitima koji ima ulogu da kiseonik iz pluća vezuje i prenosi do svih tkiva i organa, što je posebno važno za mozak, srce i mišiće, koji treba da su kontinuirano i dobro snabdeveni kiseonikom.
Optimalna koncentracija hemoglobina potrebna za zadovoljenje fizioloških potreba za kiseonikom varira u odnosu na životnu dob, pol, rasu, navike (pušenje, na primer), kao i nadmorsku visinu, a zavisi i od faze graviditeta, odnosno trimestra trudnoće. Otuda još jedna definicija anemije, prema kojoj je reč o sniženju koncentracije hemoglobina u krvi ispod granice podnošljive za starost, pol, rasu i nadmorsku visinu.
Prema kriterijumima SZO - koja anemiju definiše kao “sniženu koncentraciju hemoglobina koja je manja od dve standardne devijacije od prosečnih vrednosti u odgovarajućoj zdravoj populaciji” - kod muškaraca se malokrvnost utvrđuje kao koncentracija hemoglobina snižena ispod 130 grama po litru krvi (g/l), kod negravidnih žena kao sniženje hemoglobina ispod 120 g/l, a kod trudnica kao vrednost hemoglobina manja od 110 g/l u prvom trimestu trudnoće, odnosno manja od 105 g/l u drugom i trećem trimestru. Kod dece su normalne vrednosti hemoglobina u krvi različite, u zavisnosti od uzrasta.
Da bi koštana srž proizvodila neophodne količine eritrocita, odnosno hemoglobina, organizam (kroz ishranu) treba snabdevati odgovarajućim nutrijentima, prvenstveno gvožđem, vitaminom B12 i folnom kiselinom, uz uslov da preradu i apsorpciju hrane obezbeđuje i zdrava želudačna i crevna sluznica. Ovo je, međutim, problem u nerazvijenom delu sveta pa zato ne čudi činjenica da polovina globalne populacije pogođene malokrvnošću boluje od nutritivne i sideropenijske anemije, uzrokovane neuhranjenošću i nedostatkom gvožđa. Dr Pantelić navodi da je pre svega reč o deci do pete godine života, mlađim ženama u generativnom periodu, trudnicama u drugom i trećem trimestru graviditeta, ženama u postporođajnom periodu kao i adolescentima, to jest svima onima čiji povećani zahtevi tela prevazilaze mogućnosti unosa tog minerala.
Pored nutritivnih anemija izazvanih manjkom gvožđa, vitamina B12 (perniciozna anemija) ili drugih hranjljivih materija, anemije mogu da nastanu i kao posledica povećane razgradnje crvenih krvnih zrnaca (hemolize), povećanog gubitka eritrocita usled krvarenja (hemoragije), ili kao rezultat smanjene proizvodnje crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži.
Anemija je stanje koje može da se javi u trudnoći; tokom graviditeta najčešće se javlja anemija izazvana deficitom gvožđa. Dr Pantelić navodi još jednu ilustrativnu procena SZO, prema kojoj je u razvijenim zemljama anemično 18 odsto, a širom sveta od 35 do 75 odsto trudnica. Mnoge žene su anemične i u vreme začeća, sudeći prema proceni da je prevalenca anemije kod negravidnih žena u zemljama u razvoju 43 odsto, a u razvijenim zemljama 12 odsto.
Takođe, anemije mogu da budu privremenog karaktera ali i da traju godinama, i mogu da imaju svoje blaže ili teže oblike. Prema koncentraciji hemoglobina, anemija je blaga ukoliko je izmerena vrednost hemoglobina do 100 gr po litru krvi, umerena ukoliko je vrednost hemoglobina između 80 i 100 gr/l, teška je kad hemoglobin opadne na vrednosti između 65 i 80 gr/l, a po život opasna ako je nivo hemoglobina ispod 65 gr po litru krvi.
Kliničke manifestacije - simptomi anemija - zavise od težine, od uzroka i mehanizma nastanka ovog stanja. Najčešći, ili opšti znakovi malokrvnosti, znaci su manjka kiseonika u tkivima, što se manifestuje kao umor, malaksalost, pad energije, nesvestica, vrtoglavica, nedostatak vazduha, bledilo, glavobolja, lupanje i ubrzan rad srca. Kod težih oblika anemija može da se javi i bol u grudima, gušenje i takozvani angiozni bol, promena izgleda kože (bledilo, žućkasta prebojenost kože i sluznica), kao i gastrontestinalne smetnje (pojava tamne stolice, krvi u stolici, i drugo). Nije retka pojava, primećuje dr Pantelić, da se osoba sa simptomima blage anemije, kao što su pospanost, glavobolja i nedostatak koncentracije, prvo javi neurologu, ili kardiologu zbog “srčanih” smetnji kao što su gušenje i nedostatak vazduha, da bi tek sa laboratorijskim pretragama bila otkrivena niska koncentracija hemoglobina, kao uzročnik tegoba. 

Manjak gvožđa

U opštoj populaciji su najučestalije nutritivne anemije, i to ponajviše već spomenuta sideropenijska, koju uzrokuje ukupan deficit gvožđa u organizmu. Prema SZO, nedostatak gvožđa je izazivač svake druge, ili 50 odsto svih anemija, i od tog oblika malokrvnosti pati čak 1,24 milijarde ljudi.
Uzroci manjka gvožđa mogu da budu brojni. Kod odojčadi, adolescenata, žena u generativnom periodu, trudnica i dobrovoljnih davalaca krvi, potrebe za gvožđem su povećane i, ukoliko te povećane potrebe u dužem period nisu zadovoljene, rezultat može da bude takozvani negativan bilans gvožđa i posledični razvoj sideropenijske anemije. Takođe, manjak gvožđa može da bude posledica neuhranjenosti, posebnih režima ishrane (vegeterijanskog, veganskog), drastičnih dijeta, mlečne dijete ili prekomerne upotrebe mleka i mlečnih proizvoda (zbog toga što kalcijum iz mleka remeti apsorpciju gvožđa).
Pored nedovoljnog unosa, deficit gvožđa može da nastane i zbog smanjene apsorpcije gvožđa, usled različitih patoloških stanja i bolesti organa za varenje, kao što su infekcija bakterijom Helicobacter pylori, atrofični gastritis, inflamatorne bolesti creva (ulcerozni kolitis i Kronova bolest) i celijakija (intolerancija na gluten). Smanjena apsorpcija gvožđa javlja se i kod pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji želuca i dvanaestopalačnog creva.
Biološka raspoloživost gvožđa smanjena je i kod pacijenata sa hroničnim bolestima drugih organskih sistema, to jest oboljenjima kao što su bubrežna slabost, reumatoidni artritis i druge sistemske bolesti vezivnog tkiva, oboljenja štitaste žlezde, oboljenja jetre, razni maligniteti. Navedena oboljenja praćena su smanjenom raspoloživošću i iskoristljivošću (apsorpcijom) gvožđa, uprkos adekvatnom unosu, zato što se gvožđe ne distribuira adekvatno, niti se adekvatno ugrađuje u hemoglobin.
Hronični gubitak krvi je još jedan od mogućih uzroka manjka gvožđa, i to usled skrivenih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta: zbog erozivnog gastritisa, rupture čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, tumora i polipa creva, divertikulitisa, angiodisplazije, hemoroidalnih krvarenja, inflamatornih bolesti creva. Faktor rizika za pojavu skrivenih hroničnih krvarenja u organima za varenje jeste i upotreba određenih lekova koji mogu da oštete sluznicu želuca i creva. Takođe, hronična krvarenja iz urogenitalnog trakta, uzrokovana cistama i tumorima mokraćnih puteva, ili obilnim menstruacijama i drugim ginekološkim krvarenjima kod žena, uzrok su hemoragijskih anemija sa mankom gvožđa.
Za pravilan razvoj eritrocita su, pored gvožđa, neophodni i vitamin B12 i folna kiselina, odnosno zdrava želudačna sluznica i gastrointestinalni trakt u celini, kao preduslov za njihovu pravilnu apsorpciju. Vitamin B12 se normalno apsorbuje u tankom, a folna kiselina u dvanaestopalačnom crevu.
Dva glavna uzroka za pojavu perniciozne anemije, koja je posledica nedostatka vitamina B12 i folne kiseline, takođe su nedovoljan unos ovih nutrijenata i/ili njihova nedovoljna apsorpcija. Dr Pantelić kaže da većina ljudi unosi sasvim dovoljne količine vitamina B12 te da se neadekvatna ishrana, sa manjkom ovih nutrijenata, obično sreće kod alkoholičara, beskućnika, starijih osoba koje se izrazito nepravilno hrane, kao i kod osoba sa anoreksijom i bulimijom, i kod vegeterijanaca. Pravilnu apsorpciju vitamina B12 i folne kiseline mogu, pak, da ometaju problemi sa varenjem, ili oboljenja creva (celijakija i Kronova bolest, na primer), kao i crevne infekcije bakterijama ili parazitima. Apsorpcija ovih nutrijenata izostaje i kod pacijenata kojima je, zbog nekog oboljenja, hiruškim putem uklonjen deo želuca, dvanaestopalačnog ili tankog creva.

Eritrociti: razgradnja, gubitak, smanjena proizvodnja

Uporedo sa procesom stvaranja crvenih krvnih zrnaca, eritropoezom, prirodno se odvija i proces razgradnje eritrocita, ili hemoliza. Hemolitičkim anemijama se, otuda, nazivaju one anemije koje nastaju usled nesrazmerno povećane razgradnje crvenih krvnih zrnaca - kad se više eritrocita razgrađuje (u krvotoku ili u slezini) nego što ih organizam proizvodi (u koštanoj srži).
Kod hemolitičkih anemija dolazi do strukturnih patoloških promena crvenih krvnih zrnaca, i to na njihovoj membrani i u hemoglobinu, zbog čega eritrociti postaju podložniji razgradnji i skraćuje im se životni vek. Normalna dužina života eritrocita je oko 120 dana, ali u slučaju hemolitičke anemije ona iznosi 20 do 40 dana, i to kod umerene hemolize, odnosno 5 do 20 dana kod teške hemolitičke anemije.
Hemolitičke anemije mogu da budu urođene (nasledne), ili stečene. Urođene hemolitičke anemije, poput anemije srpastih ćelija ili talasemije, posledica su delovanja naslednih abnormalnosti (naslednih hemoglobinopatija) koje izazivaju poremećaje u funkciji i sintezi samih eritrocita, te su njihov oblik i opna drugačiji, i hemoglobin se drugačije produkuje. Kod anemije srpastih ćelija, na primer, strukturne promene u izgledu membrane eritrocita su specifično takve da crvena krvna zrnca u određenoj sredini dobijaju izgled srpa; eritrociti srpastog oblika se zaglavljuju u arteriolama i kapilarima, te pored anemije dolazi i do određenih angiopatskih komplikacija, u vidu sitnih tromboznih promena i manjih tromboangiopatskih tegoba. Dr Pantelić, međutim, dodaje da je anemija srpastih ćelija retka bolest, i da naša zemlja nije područje u kome se ona pojavljuje.

Transfuzija eritrocita Krv je neprestano cirkulišuća tečnost koja telo snabdeva hranjljivim materijama i kiseonikom, i uklanja njegove otpadne produkte. Nešto više od polovine od oko pet litara zapremine krvi, koliko ima prosečna odrasla osoba, čini krvna plazma, žućkasta mešavina vode i rastvorenih hranljivih materija (elektrolita, proteina, glukoze, holesterola, hormona, vitamina i minerala…); drugu polovinu zapremine krvi čine krvna zrnca: crvena koja prenose kiseonik (45 odsto te zapremine), bela koja se bore protiv infekcija (manje od 1 odsto zapremine) i krvne pločice, trombociti koje pomažu u zgrušavanju krvi (oko 5 odsto zapremine). Transfuzija krvi je rutinska terapijska procedura kojom se donirana krv intravenozno daje pacijentu kome je, iz različitih medicinskih razloga, potrebno nadoknaditi izgubljene komponente krvi. Ranije je ova terapija podrazumevala davanje kompletne krvi, ali je savremena medicina razvila metode da se transfuzijom nadomeste samo nedostajuće krvne komponente, najčešće eritrociti ili trombociti. Kod pacijenata koji pate od anemije, u indikovanim slučajevima može da se primeni transfuzija eritrocita, koja povećava nivo hemoglobina i gvožđa, to jest sprečava hipoksiju tkiva time što povećava količinu kiseonika u telu.

Stečene hemolizne anemije, koje se javljaju tokom života, uglavnom su posledica imunih poremećaja, infekcija, pa čak i mehaničkih faktora kao što su veštačke valvule, mikroangiopatska oštećenja malih krvnih sudova, ili hemoglobinurija zbog dugog marširanja.
Većina eritrocita se, inače, razgrađuje u slezini pa, prilikom njihove pojačane razgradnje, slezina prekomerno funkcioniše i dolazi do splenomegalije, odnosno do uvećanja slezine. 
Do povećanog gubitka eritrocita može da dođe i usled akutnih ili hroničnih krvarenja. Anemija usled gubitka krvi može biti hronična, npr. kod pojačanog menstrualnog krvarenja, kod krvarenja iz digestivnog trakta (krvarenje iz ruptura čira, tumora debelog creva, hemoroida) ili akutna kao posledica povreda ili operacija. Ukoliko je reč o akutnom posthemoragijskom sindromu, što znači da je pacijent obilno akutno iskrvario, anemija može biti teškog stepena i opasna po život.
Kad je reč o hroničnim i nevidljivim krvarenjima, ona su najčešće uzrokovana problemima u sistemu organa za varenje ili urogenitalnom traktu, i dovode do anemija koje istovremeno spadaju u grupu anemija sa deficitom gvožđa. Kod pacijenata sa nekom patološkom promenom u sluznici gastrointestinalnog/urogenitalnog trakta, kao što su hronični čir, polip, ili tumor, ili sa patološkim promenama u spletovima krvnih sudova u sluznici, može da dođe do pojave vrlo malog ali stalnog krvarenja; faktor rizika je, u tom kontekstu, i korišćenje određenih medikamenata koji tokom duže primene mogu da oštete sluznicu želuca i creva; često je reč o antiagregacionim lekovima  kao što je aspirin i antikoagulantnim  lekovima koji su obično deo terapije kardioloških pacijenata.
Kao još jedan od mogućih uzroka za povećani gubitak eritrocita kod žena, dr Pantelić navodi obilne menstruacije. I kod onih žena koje hranom unose dovoljno gvožđa, obilna menstrualna krvarenja dovode do stalnog negativnog bilansa gvožđa jer se pacijentkinje neretko godinama “privikavaju” na anemiju, čak misleći da je njihovo stanje sasvim normalno. Naša sagovornica u svojoj kliničkoj praksi beleži slučaj pacijentkinje koja je bila uverena da pati od sindroma hroničnog umora, sve dok laboratorijskim analizama nije otkriveno da je nivo hemoglobina u njenoj krvi bio tek nešto više od 70g/l.     
Govoreći o anemijama koje su posledica smanjene proizvodnje eritrocita u koštanoj srži, dr Pantelić ukazuje na oboljenja koštane srži u kojima dolazi do oštećenja matičnih ćelija hematopoeze, iz kojih nastaju eritrociti. Anemije tog tipa javljaju se kod primarno hematoloških bolesti kao što su aplastična anemija, mijelodisplazni sindrom, leukemije, ali i kod pojave metastaza u koštanoj srži koje su vezane za nehematološke malignitete (karcinom prostate, dojke, štitaste žlezde, pluća, mokraćne bešike). Faktor rizika za ove anemije jeste i primena medikamenata koji imaju neželjeno štetno dejstvo na koštanu srž, a koji su obično deo neke hemioterapije. 

Anemija u trudnoći

Kod zdravih trudnica, volumen krvne plazme prirodno se povećava za čak 45 odsto, zbog povećane koncentracije progesterona i estrogena. Povećanje volumena krvne plazme - koja čini više od polovine ukupnog sadržaja krvi - tri puta je veće od povećanja volumena eritrocita što, prema objašnjenju naše sagovornice, ima za rezultat takozvanu hemodiluciju, odnosno “rastvaranje” krvi. Hemodilucija doprinosi padu koncentracije hemoglobina, i dovodi do takozvane fiziološke anemije.
Deficit gvožđa je, međutim, daleko najčešći uzrok pojave anemije u trudnoći, slično kao i u opštoj populaciji. Slede, kao mogući uzročnici, nedostatak folne kiseline i vitamina B12, nedostatak vitamina A, krvarenje…
Klinička slika anemije u trudnoći je nespecifična. Simptomi mogu da budu brojni, ali najčešći znak je umor; javljaju se još i slabost, malaksalost, vrtoglavica, bledilo, dispnea (otežano disanje), lupanje i preskakanje srca, gubitak apetita.
Skrining za anemije u trudnoći predviđen je u 28. i 34. nedelji gestacije, određivanjem kompletne krvne slike (KKS), a ukoliko je trudnoća multipla, i dodatnom analizom krvne slike u 24. nedelji gestacije. Dr Pantelić, međutim, upozorava da žene često ulaze u trudnoću kao anemične, što je posledica prethodnog postojanja obilnijih ciklusa, i što komplikuje održavanje trudnoće i razvoj ploda, pa savetuje da se kompletna krvna slika proveri već u prvim nedeljama trudnoće. Štaviše, kad analiza pokaže nižu vrednost hemoglobina, laboratorijski treba odrediti i nivo gvožđa u serumu, saturaciju transferina, UIBC(rezervni kapacitet transferina da vezuje gvožđe, od eng. Unsaturated Iron-Binding Capacity), TIBC (maksimalnu koncentraciju gvožđa koju transferin može da veže, od eng. Total Iron-Binding Capacity), kao i vrednost feritina. Dr Pantelić objašnjava da je gvožđe u organizmu prisutno kao funkcionalno, transportno i deponovano, i da je u krvi vezano za transferin; transferin je protein koji transportuje gvožđe kroz krv i predaje ga ćelijama na korišćenje, i to pre svega ćelijama koštane srži za sintezu hemoglobina. Feritin je, pak, protein (tj. kompleks belančevine i gvožđa) koji predstavlja najvažniji depo, odnosno rezervu gvožđa; u organizmu ga je najviše u jetri, slezini i ćelijama koštane srži, pa tu vezuje i skladišti gvožđe.
Ukoliko se u KKS, uz anemiju, uoči i mikrocitoza (snižen MCV, od eng. Mean Corpuscular Volume) i smanjena koncetracija hemoglobina po eritrocitu (snižen MCHC, od eng. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration), to je u najvećem broj slučajeva pokazatelj da uzrok anemije može biti deficit gvožđa. Kad se, uz to, utvrdi i koncentracija feritina manja od 30 pg/L, velika je verovatnoća da su rezerve gvožđa iscrpljene čak i onda kad anemija ne postoji. Dr Pantelić takođe upozorava da treba biti oprezan prilikom interpretacije laboratorijskih rezultata, budući da je feritin reaktant akutne faze inflamacije:  njegove vrednosti mogu da budu lažno normalne, ili povišene ukoliko postoji neki inflamatorni proces ili hronična bolest, te deficit gvožđa lako može da se previdi.

S obzirom na to da je anemija u trudnoći daleko najčešće izazvana deficitom gvožđa, a da nedostatak gvožđa negativno utiče ne samo na trudnicu već i na fetus, dr Pantelić se posebno osvrnula na problem manjka ovog nutrijenta. Gvožđe je, prema objašnjenju naše sagovornice, neophodno za sintezu hemoglobina i brojnih enzima koji se nalaze u svim ćelijama, uključujući i placentu, i tkiva fetusa. Trudnoća, međutim, potencira smanjenje zaliha gvožđa, usled povećane produkcije eritrocita majke i potreba fetusa i posteljice. Potrebe za gvožđem su u trudnoći dva do tri puta veće nego kod negravidnih žena, a potrebe za folatima su čak 10 do 20 puta veće. Smatra se da ukupne potrebe za gvožđem tokom graviditeta iznose 1130 mg - 450 mg za ekspanziju eritrocita, 360 mg za fetus i posteljicu, 170 mg za bazalni gubitak i 150 mg za gubitak tokom porođaja. S druge strane, u trudnoći se povećava i apsorpcija gvožđa iz hrane kako bi telo odgovorilo na povećane fiziološke potrebe za gvožđem.
Ukoliko, pak, u trudnoći dođe do pojave anemije izazvane nedostatkom gvožđa, posledice mogu da budu višestruke: kod anemičnih trudnica češći su prevremeni porođaji i rađanje dece sa malom porođajnom težinom, učestalija je ablacija posteljice i povećan je peripartalni gubitak krvi. Nakon porođaja, zbog izmenjenog imunskog odgovora, povećava se oboljevanje i sklonost majki ka infekcijama, a uz smanjenu radnu sposobnost, kod njih su česti i postpartalni poremećaji emocija i ponašanja. Iako je fetus relativno zaštićen od štetnog delovanja nedostatka gvožđa, anemija novorođenčeta može nepovoljno da utiče na njegov psihomotorni razvoj, pa i na kasnije socijalno i emocionalno ponašanje deteta. Pod povećanim rizikom za nastanak anemije su trudnice lošijeg socijalno-ekonomskog statusa, trudnice sa multiplom trudnoćom, kao i one koje su bile anemične pre trudnoće.

Dijagnostikovanje malokrvnosti

Stanje anemije utvrđuje se uz pomoć kliničkog pregleda i laboratorijskih analiza, ali je u određenim slučajevima potrebna i dodatna dijagnostika da bi se otkrili i uzroci malokrvnosti koji imaju ključni značaj za određivanje terapije. Dr Pantelić kaže da već osnovna laboratorijska analiza, kompletna krvna slika, može da pokaže da li je pacijent anemičan ili nije. Prema rečima naše sagovornice, dijagnoza je sadržana već u samoj definiciji anemije: na primer, kod žene kod koje je nivo izmerenog hemoglobina u krvi veći od 120, dijagnoza je da pacijentkinja nije anemična. Ali, ukoliko je nivo hemoglobina ispod željene granice, potrebno je da se sprovedu i druga osnovna, a u nekim slučajevima i proširena ispitivanja.
Već na osnovu podataka o koncentraciji gvožđa u krvi, vrednosti UIBC, TIBC, saturacije transferina, vrednosti feritina, vitamina B12, folne kiseline, bilirubina i LDH (eng. Lactate Dehydrogenase) enzima - što su takođe osnovne laboratorijske pretrage - može da se zaključuje o poreklu anemije. Dr Pantelić objašnjava da podaci o vrednosti retikulocita u krvi (mladih eritrocita), nivoima bilirubina i LDH govore o hemolizi, podaci o nivoima feritina i gvožđa o mogućem deficitu gvožđa, a podaci o vitaminu B12 i folnoj kiselini o drugim nutritivnim deficitima. Feritin je, prema rečima naše sagovornice, pravo merilo nedostatka gvožđa u telu: gvožđe u krvi može da bude nisko i pri nekoj infekciji, a ne samo usled deficita, dok je feritin protein koja se sintetiše u jetri, odnosno predstavlja depo gvožđa u jetri, te je njegova koncentracija u serumu visoko specifična za popunjenost depoa gvožđa.
Ako se, uz pomoć navedenih analiza ne identifikuje uzrok anemije, ispitivanje se proširuje. Na osnovu podataka o sedimentaciji, C reaktivnom proteinu (CRP), ukupnim proteinima i albuminu, kao markerima bubrežne i jetrene funkcije, procenjuje se da li postoji problem u funkciji pomenutih organa. Zatim se, ukoliko je potrebno, procenjuje rad štitaste žlezde, ispituje se funkcija pankreasa, rade imunološke analize.
Ukoliko se proširenim ispitivanjima utvrdi da je uzrok anemije nedostatak gvožđa, dijagnostički niz se nastavlja analizama koje mogu da otkriju da li nedostatak ovog nutrijenta nastaje usled skrivenog hroničnog krvarenja, putem gastrointestinalnog ili urogenitalnog trakta, ili je posledica nedovoljnog unosa hranom. Dr Pantelić napominje da se nevidljiva hronična krvarenja vrlo teško otkrivaju, te su najčešće potrebne dodatne pretrage, između ostalog i pregled stolice na okultno (skriveno) krvarenje. S druge strane, u nekim slučajevima je za to dovoljna i anamneza, odnosno razgovor sa pacijentom: pacijentkinja koja svedoči da ima veoma obilna menstrualna krvarenja, bez dodatnih analiza može da bude upućena na dalje lečenje kod ginekologa.
U dijagnostički nejasnom slučaju, ispitivanje treba da se nastavi u dva smera, upućivanjem pacijenta/pacijentkinje gastroenterologu, na gastroskopiju, kolonoskopiju i ultrazvučni (UZ) pregled abdomena, i ginekologu, na ginekološki pregled sa Papa testom, transvaginalnim UZ i UZ male karlice.
U slučajevima u kojima uzročnik anemije ostaje nedefinisan, postavlja se sumnja na oboljenje koštane srži, i hematolog pacijenta upućuje na invazivnu hematološku dijagnostiku kao što je sternalna punkcija (uzimanje uzorka koštane srži iz grudne kosti) i/ili na biopsiju koštane srži (uzimanje koštane srži iz karlične kosti).

Lečenje malokrvnosti

Govoreći o lečenju malokrvnosti, dr Pantelić naglašava da ono ima dva cilja: da se poveća količina kiseonika u krvi, što se postiže povećanjem nivoa hemoglobina, i da se istovremeno leči i osnovni uzrok anemije. Svaka individualna terapija određuje se u zavisnosti od vrste, uzroka i težine malokrvnosti.
U slučajevima nutritivnog deficita, sastavni deo lečenja može da bude i promena stila života i navika u ishrani, uz obaveznu nadoknada gvožđa i/ili vitamina B12 i folne kiseline, peroralnim ili parenteralnim preparatima, to jest preparatima koji se piju, ili se daju injekcijama.
 Naša sagovornica objašnjava da se na osnovu već pomenutih laboratorijskih analiza, koje pokazuju određeni nedostatak gvožđa, odgovarajućim formulama preciznije izračunava individualni nivo deficita, i na osnovu toga određuje najbolji preparat, kao i njegovu doza i dužina trajanja terapije. Da li će preparat gvožđa biti primenjen oralno ili venski, zavisi od stepena anemije i pridruženih bolesti. Kod težih anemija, ili kod osoba koje ne tolerišu preparate gvožđa, kao i kod trudnica u drugom i trećem trimestru graviditeta sa nivoom hemoglobina ispod 100, terapijski izbor je intravensko davanje preparata. Dr Pantelić dodaje da u navedenim slučajevima nema vremena za višemesečnu nadoknadu, koliko inače traje lečenje oralnim preparatima gvožđa. Lečenje anemije izazvane nedostatkom gvožđa se obično sprovodi u trajanju od tri do šest meseci, i obuhvata korigovanje krvne slike dovođenjem hemoglobina u normalu, a potom i dugotrajno, višemesečno popunjavanje depoa gvožđa. Preparati gvožđa koji se daju oralnim putem mogu u sebi da sadrže i vitamin B12 i folnu kiselinu, dok se venski putem daje isključivo čisto gvožđe.

Terapija vitaminom B12 takođe može da se daje peroralno ili parenteralno (muskularnim injekcijama OHB 12), ali se u novije vreme, kao zamena za injekcije, koriste i lingvalete B12 koje se stavljaju pod jezik i resorbuju se preko sluznice usta, čime se zaobilazi gutanje i bezuspešna resorpcija u oštećenom želucu ili tankom crevu. Kod teških pernicioznih anemija, sa vrlo niskim koncentracijama hemoglobina, lingvalete ipak nisu adekvatna zamena za injekcije, te se lečenje započinje parenteralno, a lingvalete se kasnije koriste za održavanje terapije. Dr Pantelić napominje da, kod deficita vitamina B12, krvna slika može vrlo brzo terapijom da se normalizuje, ali da se terapija održavanja nastavlja doživotno.
Imajući u vidu najčešći uzrok anemije u trudnoći, deficit gvožđa, terapija trudničke malokrvnosti podrazumeva savetovanje o pravilnoj ishrani i oralnu suplementaciju preparatima gvožđa, ponekad i parenteralno. Preporučeni dnevni unos gvožđa za drugu polovinu trudnoće je 30 mg, dok se uobičajenom raznovrsnom ishranom može uneti najviše 10 mg gvožđa. Štaviše, i od te nedovoljne količine se apsorbuje samo 10 do 15 odsto, uprkos tome što se apsorpcija gvožđa do trećeg trimestra trudnoće uveća tri puta, pa je čak i u idealnim uslovima teško održati pozitivan bilans gvožđa. Preporučena terapijska doza gvožđa za oralnu primenu je 100 do 200 mg na dan.
Dr Pantelić dodaje da je profilaktička (preventivna) primena preparata gvožđa i dalje predmet debate, iako je relativno rasprostranjena i preporučena od strane SZO u regionima u kojima je visoka učestalost deficita gvožđa kod trudnica. Naša sagovornica dodaje da malokrvnost u trudnoći treba agresivnije lečiti, zato što u stanju anemije pati ne samo trudnica nego i plod - nedostaje mu kiseonik, ugrožena mu je organogeneza i rađa se sa manjom telesnom težinom i rizikom po rani psihomotorni razvoj.

Osnovna bolest i anemija

Kod anemija uzrokovanih povećanom razgradnjom eritrocita, nutritivna nadoknada nije od značaja. U naslednim hemoliznim anemijama, odnosno naslednim poremećajima u strukturi eritrocita (naslednim hemoglobinopatijama), terapija je transfuzija koncentrovanih eritrocita, eventualno i splenektomija, to jest uklanjanje slezine koja je središte hemolize, a koja tom prilikom prekomerno funkcioniše i uvećava se. Dr Pantelić dodaje da pacijent sa uklonjenom slezinom može relativno normalno da živi, ali uz određeni oprez zbog povećane podložnosti pre svega bakterijskim infekcijama.
U stečenim hemoliznim anemijama, u terapiji se koriste se kortikosteroidni i imunosupresivni lekovi.
Anemije uzrokovane smanjenom produkcijom crvenih krvih zrnaca u koštanoj srži leče se imunološkom terapijom, hemioterapijom, a kod osoba mlađih od 45 godina i transplantacijom koštane srži. Jedna od bolesti iz ove grupe je aplastična anemija, primarno hematološka bolest matične ćelije hematopoeze (matične ćelije krvi), u kojoj imuni sistem stvara antitela koja oštećuju koštanu srž, te ona ne proizvodi potrebnu količinu eritrocita. Transfuzija krvi je u početku oblik lečenja koji se primenjuje u aplastičnoj anemiji, ali ne daje uvek puni efekt, i treba je izbegavati s obzirom na to da pacijent može da se senzibiliše i da prestane da odgovara na terapiju; kao glavna, primenjuje se imunološka i hemioterapija. Transplatacija koštane srži je rezervisana za mlađe osobe koje nemaju značajnijih komobirditeta, ali ta terapija podrazumeva da pacijent ima odgovarajućeg, podudarnog davaoca koštane srži.
Kod anemija izazvanih autoimunim i drugim hroničnim oboljenjima kao što su bubrežna slabost, reumatoidni artritis, sistemske bolesti vezivnog tkiva, maligna i druga oboljenja - lečenje osnovne bolesti istovremeno je i način lečenja anemije. Za pomenuta oboljenja je karakteristična smanjena raspoloživost i iskoristljivost gvožđa. Uprkos adekvatnom unosu, gvožđe se ne distribuira adekvatno niti se adekvatno ugrađuje u hemoglobin. Štaviše, stepen aktivnosti ovih bolesti može da se meri stepenom anemije. Kod reumatoidnog artritisa, na primer, povlačenje bolesti procenjuje se na osnovu sniženja stepena anemije, odnosno uspešnost terapije reumatoidnog artritisa meri se poboljšanjem parametara u krvnoj slici. Dr Pantelić konstatuje da anemija, zapravo, najčešće jeste znak ili je posledica neke druge bolesti. Otuda je i uspešnost lečenja stanja anemije najčešće uslovljeno uspešnošću otkrivanja i lečenja uzroka malokrvnosti.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"