MEDICINA

Gordana Tomljenović

Elektrofiziološke procedure u terapiji aritmija

Kateterskom ablacijom do trajnog izlečenja

Poremećaji rada srca mogu da budu kratkotrajni i bezopasni, ali i da predstavljaju vrlo ozbiljna stanja sa naprasnom srčanom smrću kao ishodom. Atrijalna fibrilacija, aritmija uzrokovana degenerativnim promenama koje prate starenje, jedna je od najučestalijih i najčešće nije direktno životno ugrožavajuća, ali nelečena može da dovede do moždanog udara. O elektrofiziološkoj metodi koja trajno može da reši ovu vrstu zdravstvenih problema govori dr sc. med Dejan Vukajlović, internista kardiolog i elektrofiziolog

Bez trenutka pauze, neumorno, srce snabdeva telo životno važnim kiseonikom i nutrijentima, neprestano pumpajući krv kroz nepreglednu cirkulatornu mrežu krvnih sudova. Biostatistika beleži da ono to čini posredstvom 60 do 80 ritmičnih kontrakcija srčanog mišića - otkucaja srca - u svakoj minuti, ili oko 100.000 otkucaja u jednom danu, 40 miliona u jednoj godini, tri milijarde tokom jednog prosečnog ljudskog veka… Fenomen neprekidnog rada srca, pak, objašnjava činjenica da neke biološke ćelije i tkiva imaju električna svojstva, uzrokovana elektrohemijskim aktivnostima takozvanih ekscitabilnih (pobuđujućih) ćelija.
Elektrofiziologija srca, oblast u okviru kardiologije koja sa tog stanovišta proučava ovaj vitalni organ, bavi se i patološkim procesima, pre svega poremećajima srčanog ritma, kao i njihovom dijagnostikom i lečenjem, uključujući i procenu rizika od naprasne srčane smrti. Internista kardiolog elektrofiziolog dr sc. med Dejan Vukajlović, stručnjak za ovu oblast, saradnik beogradske Opšte bolnice Acibadem Bel Medik, govori o prednostima takozvane kateterske ablacije, savremene metode koja u određenim slučajevima ima za rezultat potpuno izlečenje poremećaja srčanog ritma.

Elektrofiziologija srca

Srce je električno aktivan organ zahvaljujući tome što - kako objašnjava dr Vukajlović - srčano tkivo čine pomenute ekscitabilne ćelije, koje su sposobne da generišu akcioni potencijal, odnosno imaju svoju spontano električnu aktivnost. Podstaknuta električnim impulsom određene frekvencije, svaka ćelija srca se kontrahuje, to jest obavlja mehanički rad pa tako i kompletno srce ispunjava svoj funkcionalni zadatak “pumpanja” krvi kroz sistem telesne cirkulacije.
Frekvenca električnih impulsa najveća je u takozvanom sinusnom čvoru, smeštenom u pretkomorama srca, koji se, otuda, naziva prirodnim pejsmejkerom - vodičem srčanog ritma. Iz sinusnog čvora, srčani impuls se kroz tkiva pretkomora prenosi do atrioventrikularnog (AV) čvora, koji predstavlja električnu sponu između pretkomora i komora; preko komora, posredstvom His-Purkinjeovog sistema, električni impuls u vrlo kratkom vremenu (merenom milisekundama) stiže do svih pojedinačnih srčanih mišićnih ćelija koje se, samim tim, sinhrono aktiviraju i izvode sinhrone mehaničke kontrakcije, odnosno relaksacije.

Takođe je normalna fiziološka pojava da frekvenca srčanog rada varira u skladu sa određenim promenama čovekovih psihofizičkih aktivnosti: pri naporu se puls prirodno povećava, dok je u mirovanju niži, a tokom spavanja i značajno niži; pri delovanju spoljnih uticaja na srčanu frekvencu - bilo da je reč o fizičkoj aktivnosti, stresu, ili uzbuđenju - posrednik je autonomni nervni sistem sa dve svoje grane, simpatičkom i parasimpatičkom: simpatički nervni sistem ubrzava rad srca, pojačava mu snagu i frekvencu, dok ga parasimpatički sistem usporava i smanjuje.
Postoje, međutim, i patološka stanja u okviru kojih dolazi do poremećaja u stvaranju i provođenju električnih impulsa u srcu, odnosno do poremećaja srčanog ritma (aritmija). Dr Vukajlović ističe da je reč o vrlo širokom tematskom polju, počevši od same klasifikacije aritmija - prema srčanoj frekvenci, prema mehanizmu nastanka, prema mestu nastanka, prema trajanju, itd. - te se naš sagovornik fokusira na neke neke od ključnih tema iz oblasti elektrofiziologije srca.

(Bez)opasne aritmije

I kod zdravih osoba, koje nemaju organska srčana ili nesrčana oboljenja, povremeno i kratkotrajno mogu da se jave aritmije koje su uslovno rečeno bezopasne (benigne), budući da su obično uzrokovane već pomenutim stresom, uzbuđenjem, a pre svega lošim navikama (zlo)upotrebe stimulativa (nikotina, kofeina, alkohola, drugih psihoaktivnih supstanci…). Poremećaji ritma srca najčešće se javljaju u okviru drugih oboljenja srca, kod stanja nakon infarkta, srčane slabosti, oboljenja zalistaka, ali i kod obolelih od nekih drugih, vansrčanih oboljenja, kao što je, na primer, pojačana funkcija štitne žlezde.
Ukoliko se poremećaji ritma srca jave kod osoba sa strukturno zdravim srcem, koje nemaju druga oboljenja, može se govoriti i o aritmijama per se. Ima, međutim, i slučajeva u kojima je aritmija, kao vrh ledenog brega, samo prvi znak koji može da ukaže na strukturno oboljenje srca, te se tek se daljim ispitivanjima može doći do prave dijagnoze. 
Poseban fenomen su i takozvane maligne aritmije, koje predstavljaju vrlo ozbiljna stanja sa naprasnom srčanom smrću kao izvesnim ishodom. Naprasna srčana smrt nastaje unutar jednog sata od početka akutnih simptoma, kod naizgled zdrave osobe ili kod obolelog sa prethodno stabilnim stanjem bolesti, pa se zato obično događa van bolnice - kod kuće, na poslu, usred sportskih aktivnosti. Maligne aritmije mogu da nastanu na temelju genetski uzrokovanog oboljenja/poremećaja koji je ostao neprepoznat, ali su najčešće uzrokovane različitim oblicima koronarne bolesti, pri čemu za ove opasne poremećaje srčanog ritma postoje precizno definisani faktori rizika. Drugim rečima, postoje parametri za individualnu procenu rizika od iznenadne srčane smrti, a takođe i mogućnosti za preventivno delovanje na poznate faktore rizika.
Dr Vukajlović ističe da je prvi zadatak kardiologa elektrofiziologa da utvrdi kojoj od navedenih grupa pripada pacijent sa aritmijom: da li on već ima dijagnostikovano kardiovaskularno oboljenje ili ne, da li ima dijagnostikovano nesrčano oboljenje, da li je i koliko je aritmija neposredno (bez)opasna po njegov život, kao i da li je asimptomatska ili nije, budući da se kod jednog broja pacijenata poremećaji srčanog rada javljaju bez ikakvih tegoba. Sve ovo je veoma važno ne samo u svrhu identifikovanja i odgovarajućeg lečenja same aritmije već pre svega zbog toga što poremećaj rada srca, kod osoba sa drugim faktorima rizika, može da bude temelj za razvoj tromboze i posledičnog srčanog ili moždanog udara.  Kod pojave aritmije kao što je atrijalna fibrilacija, na primer, kod koje su otkucaji srca nepravilnog ritma, neizostavno dolazi i do staze krvi; pri zastojima krvi lako se formira krvni ugrušak koji, kad srce ritmično proradi, može da dospe u cirkulaciju i da bude fatalan po pacijenta pa je stoga važno da se proceni postojanje neophodnosti primene antikoagulantnih lekova (lekova za “razređivanje” krvi).

Prebrz, prespor, nepravilan puls

Poremećaji srčanog ritma mogu da se manifestuju kao tahikardije (ubrzan rad srca), bradikardije (usporen rada srca), kao i nepravilan srčani rad, ili preskoci i zastoji u radu srca (ekstrasistolija, tahiaritmija, bradiaritmija).
Iako se kod jednog broja pacijenata aritmije javljaju bez ikakvih tegoba, najčešći simptom tahikardije jeste osećaj ubrzanog rada, ili “lupanja” srca, koje se obično uveća sa normalnih 70 otkucaja u minuti, na 150/160, ili čak 200. Ubrzan rad srca može da bude pravilan, kao što je slučaj kod atrioventrikularne čvorne reentralne tahikardije (Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia - AVNRT), kod WPW (Wolf-Parkinson-White) sindroma, ili kod ventrikularnih tahikardija, a može da bude i brz i nepravilan, kao što je slučaj kod atrijalne fibrilacije (AF).
Ukoliko nastanu naglo i brzo, aritmije mogu da izazovu i osećaj gušenja, nedostatka daha, nagle malaksalosti, neretko i bola u grudima. Ono što je kardinalan simptom koji zahteva brzu reakciju lekara i temeljno kardiološko i elektrofiziološko ispitivanje jeste nagli gubitak svesti, bez premonitornih znakova kao što je preznojavanje, malaksalost, slabost, mučnina i sl. Usporen rad srca, ili bradikardija, može da se manifestuje umorom, otežanim disanjem, vrtoglavicom i gubitkom svesti.

Prema načinu nastanka, tri su osnovne grupe aritmija: takozvane reentralne (reentry) aritmije, koje su i najučestalije u populaciji obolelih sa poremećajem srčanog rada; aritmije uzrokovane takozvanim patološkim automatizmom; i aritmije koje nastaju ranim ili kasnim naknadnim repolarizacijama (tzv. triggered aktivnost). Aritmije zasnovane na reentry fenomenu (kružne nadražljivosti) najčešće nastaju tako što električni impuls u jednom trenutku počinje da kruži u delu srca u kome to nije uobičajeno, pritom aktivirajući srčani mišić; reentralni poremećaj može da bude anatomski, kao što je to slučaj kod WPW sindroma, ili funkcionalni, kao na primer kod atrijalne fibrilacije. Patološkim automatizmom naziva se pojava pri kojoj, pored sinusnog čvora, i neki drugi deo srčanog tkiva dobije pojačanu električnu aktivnost i “opaljuje” slične električne impulse, ali ne sasvim fiziološke. Slična pojava prisutna je i kod takozvanih triggered aktivnosti srca.
O aritmijama koje nastaju na temelju drugih oboljenja srca, dr Vukajlović kaže da se u praksi vrlo često - najčešća je atrijalna fibrilacija - sreću poremećaji rada srca kod pacijenata koji su preboleli veći infarkt miokarda. Ali, čak i kod nekih manjih oštećenja izazvanih infarktom, u ožiljnom delu srčanog tkiva koje je prethodno uništeno ishemijom (slabom prokrvljenošću), stvara se supstrat iz koga deluje reentry-mehanizam i uslovljava nastanak povremenih paroksizama (napada brzog srčanog rada) koji mogu da budu opasni po život.
Reentry patološki mehanizam karakterističan je i za takozvanu atrijalnu fibrilaciju (AF), poremećaj rada srca koji nastaje u pretkomorama srca. Ranije poznata kao apsolutna aritmija, sama po sebi ona nije direktno životno ugrožavajuća, i u najvećem broju slučajeva je posledica starenja - epidemiološki podaci pokazuju da se javlja mahom kod osoba starijih od 75 godina, dok je kod mlađih znatno ređa. Kod AF, starošću uzrokovane promene u tkivu pretkomora izazivaju njegovo fibroziranje, ožiljavanje, što može da bude osnova za nastanak srčanih aritmija (aritmogeno tkivo). Atrijalna fibrilacija je, međutim, indirektno opasna po život zbog toga što je, kako je već ranije pomenuto, povezana sa nastankom moždanog udara. Štaviše, pokazano je da je nelečena atrijalna fibrilacija uzročnik čak 25 odsto svih moždanih udara, a po nekim statistikama taj procentni udeo je i veći. 

Anomalna srčana vlakna i aritmije

Dr Vukajlović izdvaja i posebnu vrstu aritmija koje se terapijskom procedurom kateterske ablacije leče u potpunosti. Reč je o aritmijama koje nastaju kao posledica određenog kongenitalnog (urođenog) ili stečenog poremečaja u nastanku i sprovođenju srčanog impulsa. Takav je, na primer, Volf-Parkinson-Vajt (WPW - Wolf-Parkinson-White) sindrom, anomalija za koju je karakteristično postojanje “dodatnog” srčanog mišićnog vlakna koje spaja pretkomore i komore, i samim tim omogućava nastanak reentry mehanizma koji izaziva aritmije. Za razliku od normalnog srčanog rada pri kome električni impuls putuje od pretkomore do komore kroz AV čvor, kod obolelih od WPW sindroma impuls prolazi zaobilaznim putem koristeći anomalno vlakno, i prouzrokuje preuranjenu kontrakciju komore i nepravilan rad srca. U nekim slučajevima, tahikardije karakteristične za WPW sindrom mogu da budu opasne po život: ukoliko kod ovih pacijenata nastane atrijalna fibrilacija, usled ubrzanog sprovođenja električnih impulsa preko pomenutog dodatnog vlakna može da nastane ventrikularna - komorska fibrilacija, i naprasna srčana smrt.
Kod atrioventrikularne čvorne reentralne tahikardije (Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia - AVNRT), unutar AV čvora takođe postoji jedan višak električne veze u srcu, koja je uzročnik “kratkog spoja” i izazivač tahikardije. Slično tome, anomalno, električki aktivno tkivo postoji i kod nekih fokalnih kao i kod ekstrasistolnih aritmija, što izaziva pojedinačne suvišne preskoke - i ponekad epizode tahikardije - koji nastaju u desnoj i levoj komori srca, u njihovom izlaznom traktu, i u određenim delovima pretkomore. Sve su to stanja koja se, prema rečima dr Vukajlovića, po pravilu javljaju kod inače zdravih i mlađih ljudi, te kad se to stanje ukloni, oni bivaju izlečeni.
Govoreći o povećanom riziku od naprasne srčane smrti, naročito kod mladih ljudi - čak i kod profesionalnih sportista - naš sagovornik ukazuje i na urođene genetske poremećaje koji uslovljavaju poremećaje homeostaze određenih elektrolita - po pravilu kalijuma, kalcijuma i natrijuma - u srčano-mišićnim ćelijama; u određenim okolnostima, to mogu da budu uslovi za nagli i neočekivani nastanak vrlo opasnih i potencijalno smrtonosnih srčanih aritmija. U takve kongenitalne anomalije ubrajaju se sindrom dugog QT intervala (Long QT - LQT), sindrom kratkog QT intervala (Short QT - SQT), Brugada sindrom, i drugi slični urođeni poremećaji. U osnovi njihovog nastanka su brojne patološke mutacije različitih gena. Neki od poremećaja iz ove grupe manifestuju se osobenim elektrokardiogramom (EKG), kao na primer Brugada sindrom, ili LQT sindrom, ali se ponekad ni detaljnim kardiološkim pregledom ne može dijagnostikovati postojanje nekog od navedenih sindroma. Kod postojanja sumnje na neko od ovih stanja, postavljanju dijagnoze najviše doprinose genetska ili molekularno-biološka ispitivanja kojima se kod nosilaca naslednog poremećaja mogu ustanoviti promene na određenim genima. 

Genetski su uzrokovana i neka srčana oboljenja koja kao ranu manifestaciju imaju potencijalno smrtonosan poremećaj ritma srca. Kod takozvane hipertrofične kardiomiopatije, ili kod aritmogene displazije desne komore, što su primeri takvih naslednih bolesti, reč je o poremećajima u funkciji i strukturi srca.
S ciljem da se spreče tragični događaji poput naprasnih srčanih smrti igrača na sportskim terenima, kardiolozi elektrofiziolozi, a posebno lekari sportske medicine sa nezahvalnim zadatkom davanja zelenog/crvenog svetla za bavljenje sportom, predano rade na identifikaciji i selekciji osoba sa urođenim srčanim anomalijama. Takođe, ovi problemi su predmet intenzivnih naučnih istraživanja, a rezultat je stalno unapređivanje, iz godine u godinu, pristupa i koncepata njihovog dijagnostikovanja i lečenja. Dr Vukajlović u tom kontekstu napominje da kod tih pacijenata, sa visokim rizikom da dožive fatalne aritmije, može da se deluje specifičnim i ciljanim terapijama, pre svega implantacijom kardioverter defibrilatora, za šta postoje vrlo jasni kriterijumi.

(Ne)invazivna dijagnostika

Za identifikovanje vrste aritmije, kao i za procenu rizika od naprasne srčane smrti, koriste se neinvazivne i/ili invazivne dijagnostičke metode.
Neinvazivna dijagnostika započinje kliničkim pregledom sa detaljnom anamnezom, odnosno podacima o eventualno postojećoj bolesti i vrsti i načinu njenog nastanka. Već tokom kliničkog pregleda se često mogu videte znaci određenih oboljenja, srčanih i vansrčanih, zahvaljujući neizostavnom EKG-u u mirovanju, a zatim i višednevnom EKG-u ili jednodnevnom holter monitoringu. Obavezno se obavlja i ultrazvučni (UZ) pregled srca, koji je, prema rečima dr Vukajlovića, poslednjih godina gotovo zamenio stetoskopski, budući da je bezbolan i radiološki bezopasan; UZ je danas nezaobilazni deo kardiološkog pregleda jer pruža puno podataka o strukturi i funkciji srca. U nekim slučajevima se koristi i takozvani test opterećenjem, budući da neke aritmije mogu da nastanu i kao posledica fizičkog napora. Savremena neinvazivna kardiološka dijagnostika sve više koristi i telemetrijska praćenja, bilo posredtsvom gedžeta kao što su pametni satovi i slični uređaji, ili putem posebnih aplikacija i softverskih aparata vezanih za mobilne telefone; sva ova personalna i tehnološki napredna pomagala mogu da snime EKG u trenutku nastanka aritmije, što je vrlo značajno, jer mnogi pacijenti imaju napade aritmije samo kad su kod kuće i/ili kad su sami.

U okviru neinvazivne dijagnostike primenjuju se i imidžing tehnike, kompjuterizovana tomografija (CT - skener), i magnetna rezonancija (MR). Sve dragocenija MR daje obilje podataka i o izgledu srčanog mišića i o funkcionalnim aspektima oboljenja srca. Kao posebno vredan, dr Vukajlović ističe MR prikaz srčanog tkiva, ali takođe konstatuje da primenu te izvanredne dijagnostike ograničava mali broj MR aparata u sistemu našeg zdravstva, kao i visoka cena pregleda; ograničavajuće je i to što ovaj inače bezbolan pregled, za klaustrofobične osobe može da bude vrlo nerijatan jer podrazumeva relativno dug boravak u cevi MR aparata, pri nekim pregledima i do pola sata. U određenim indikacijama, međutim, MR je neizostavni deo dijagnostike, kao na primer pri sumnji na miokarditis, sarkoidozu srca, amiloidozu, na aritmogenu displaziju desne komore, i drugo.
U invazivne dijagnostičke metode spadaju koronarografija (angiografija krvnih sudova srca) i elektrofiziološko ispitivanje. Već standardna koronarografija pruža uvid u prokrvljenost srca i otkriva potencijalni rizik za nastanak infarkta srca, koji je čest uzročnik aritmija. Elektrofiziološko ispitivanje je vrlo važna metoda za snimanje i postavljanje dijagnoze aritmija. Koronarografiji je slična utoliko što se istim putem i istim sredstvom, preko prepone i kateterom, ulazi u unutrašnjost srca, bez primene opšte anestezije, dok je pacijent u lako sediranom stanju. Cilj elektrofiziološkog ispitivanja je da se snimanjem električnih signala prikupe podaci za procenu električne funkcije srca, kao i da se posebnim stimulacionim manevrima provociraju poremećaji srčanog ritma kako bi se utvrdilo da li kod pacijenta postoji sklonost ka aritmijama i odredi njihova priroda i lokacija. Dr Vukajlović naglašava da je ovaj invazivan pregled zapravo najčešće integralni deo dijagnostičko-terapijskog postupka: koristi se ne samo radi preciznije dijagnostike i određivanja odgovarajuće terapije već i da bi u istom aktu poremećaj bio uklonjen kateterskom ablacijom.

Lečenje aritmija

Poremećaji srčanog ritma leče se medikamentima, elektro-kardioverzijom, implantacijom defibrilatora ili pejsmejkera, primenom kateterske ablacije. Prva linija odbrane svakako su lekovi antiaritmici uz koje se, u zavisnosti od slučaja, daje i sredstvo za razređivanje krvi ili za sprečavanje formiranja tromba (antikoagulantna terapija). Ukoliko farmakološka kardioverzija (vraćanje srca u sinusni ritam) antiaritmicima ne postigne željeni rezultat, druga mogućnost je elektro-kardioverzija (elektrokonverzija), koja se obično primenjuje za lečenje atrijalne fibrilacije: kratkotrajnim električnim “udarom” srce se zaustavlja, da bi se potom pobudio pravilan srčani rad.
Implantabilni kardioverter defibrilator - ICD (Implantable Cardioverter Defibrilator) je medicinski elektronski uređaj čije elektrode se ugrađuju u desnu komoru, nekad i levu komoru i desnu pretkomoru srca. Putem ovih elektroda, ICD uz pomoć sofisticiranih algoritama neprekidno prati rad srca; u slučaju nastanka ugrožavajućih tahikardija, ICD ih prepoznaje i prekida, bilo putem salve električnih impulsa čija je frekvencija viša od frekvencije tahikardije, bilo putem elektrošoka.
Veštački vodič srčanog ritma, ili stalni pejsmejeker, takodje je srčani elektronski uređaj koji se, slično kao ICD, sastoji od kućišta sa baterijom i računarom sa jedne strane, i elektroda, sa druge strane. Pejsmejker, takođe, neprekidno prati srčani rad; u slučaju spuštanja frekvencije ispod određene zadate vrednosti, pejsmejker električnim impulsima razdražuje srce, i na taj način sprečava nastanak bradikardija ili dugotrajnih pauzi u srčanom radu.       
S tehnološkim napretkom, u lečenje aritmija se 80-tih godina 20. veka uvodi i metoda kateterske ablacije koja ima za cilj da uništi patološko vlakno ili deo srčanog mišića koji izaziva aritmiju, bilo radiofrekventnom energijom, kojom se to tkivo zagreva, bilo smrzavanjem aritmogenog tkiva krioablacijom. Kao što je već pomenuto, kateterska ablacija je najčešće intergralni deo elektrofiziološkog ispitivanja, odnosno može da bude njegova završnica: po preciznom identifikovanju prirode aritmije, kao i lokacije na kojoj poremećaj nastaje, aritmogeno tkivo se uništava na jedan od dva pomenuta načina, zagrevanjem ili smrzavanjem. Osim pomenutih, u kateterskoj ablaciji se ređe koriste i drugi izvori i forme energije - fokusirani ultrazvuk, laser, mikrotalasi i slično.

Potpuno izlečenje

U poređenju sa drugim metodama lečenja aritmija, kateterska ablacija pruža mogućnost izlečenja - trajnog uklanjanja izvora aritmije. Ovo se, kako navodi dr Vukajlović, posebno odnosi na pojedine aritmije, kao što su supraventrikularna tahikardija, AV-čvorna reentralna tahikardija i AV-reentralna tahikardija u sklopu WPW sindroma, fokalna atrijalna tahikardija, tipični atrijalni flater, idiopatske ventrikularne tahikardije, ventrikularna ekstrasistolna aritmija iz izlaznog trakta i, u određenim slučajevima, atrijalna fibrilacija i ventrikularna tahikardija. Posle uspešne kateterske ablacije, u ovim stanjima najčešće više nije potrebno uzimanje lekova antiaritmika, a samim tim se izbegavaju neželjena dejstva ovih lekova, povezana sa njihovim dugotrajnim uzimanjem.
Ali, nije svaki pacijent koji je oboleo od neke od navedenih aritmija kandidat za katetersku ablaciju. Dr Vukajlović kaže da se, pre odluke o intervenciji, uvek procenjuje - kod različitih aritmija, u različitim oboljenjima srca, i kod svakog obolelog pojedinačno - koliko će ona, s jedne strane, realno da pomogne pacijentu, a koliki je, s druge strane, rizik te intervencije po pacijenta. Procena treba da odgovori na pitanje: da li se kateterskom ablacijom pacijentu produžava život, budući da aritmije često nisu životno ugrožavajuće, i/ili popravlja kvalitet života, ili ga već sama intervencija izlaže prevelikom riziku? Ukoliko je rizik suviše visok a nije izvesno da će intervencija pacijentu da obezbedi kvalitetniji ili duži život, izbor je konzervativno lečenje. Na primer, pacijent star 78 godina, sa slučajno otkrivenom asimptomatskom atrijalnom fibrilacijom, nije kandidat za katetersku ablaciju, već za lečenje oralnim antikoagulansima; ali, 50-godišnji pacijent sa paroksizmima (nastupima) AF praćenim malaksalošću i gušenjem – bez drugih oboljenja srca i sa povoljnim anatomskim odnosima -  apsolutni je kandidat za ovu intervenciju. Iako ima i situacija u kojima su interventni elektrofiziolozi prinuđeni da, radi spasavanja života pacijenta, primene katetersku ablaciju uprkos visokom riziku intervencije, ona je po pravilu indikovana za osobe sa naglašenim tegobama koje ne mogu da ublaže ni antiaritmijski lekovi, a kod kojih su dobri izgledi za uspeh intervencije.
Iako je kateterska ablacija invazivna terapijska metoda, pacijenti tokom intervencije najčešće nemaju, ili imaju blage tegobe ili bolove, koji se uspešno kupiraju sedativima i analgeticima; po pravilu, oni često već sledećeg dana napuštaju bolnicu, a nakon nekoliko dana mogu da se vrate uobičajenim životnim aktivnostima.

Trajanje procedure Jedna od aritmija koja se najčešće javlja u opštoj populaciji, atrijalna fibrilacija, kateterskom ablacijom se intenzivno leči od početka 2000. godine, i te prve intervencije su dugo trajale, uobičajeno po četiri ili više sati. Tehnološke inovacije u oblasti medicine su i na tom planu učinile svoje, donoseći bolje softvere, preciznije katetere, naprednije tehnologije za uništavanje aritmogenog tkiva, i drugo; i praktična iskustva su se uvećala, tako da danas, i u komplikovanijim slučajevima, kateterska ablacija ni kod AF ne traje duže od dva ili dva i po sata. Ipak, trajanje procedure uvek zavisi od brojnih faktora - indikacija, životne dobi pacijenta, pridruženih oboljenja, dužine trajanja same aritmije, i mnogih drugih - te se može reći da kateterske ablacije mogu da traju od pola sata do šest ili sedam sati (kod ventrikularnih tahikardija). Intervencije koje se izvode u Acibadem Bel Medik bolnici, u fazi uvođenja kateterske ablacije u praksu te ustanove, obično traju oko sat vremena.

Postupak radiofrekventne ablacije

Kateterska ablacija izvodi se posebno dizajniranim kateterima, koji se u krvne sudove plasiraju kroz preponske vene i arterije i, pod kontrolom rendgena, vode do srčanih šupljina.
Pacijent se u bolnicu prima najčešće onog dana kad se intervencija izvodi, a u okviru pripreme za prijem, tog dana pacijent ne uzima hranu, već samo redovnu terapiju;
antiaritmijska terapija se uglavnom pauzira nekoliko dana pre intervencije. U kateterizacionoj sali, gde se intervencija izvodi, pacijent dobija takozvanu budnu sedaciju, koja ga opušta ali ne uspavljuje. Iako kateterska ablacija nije hirurška intervencija, desna pacijentova prepona - u nekim slučajevima leva - sterilno se priprema kao za izvođenje operacije. U preponu se na mesto punkcije daje lokalna anestezija, a zatim se ubada vena ili arterija, ili i vena i arterija u zavisnosti od vrste intervencije, i u krvne sudove se kroz specijalne plastične uvodnike uvode kateteri. Najčešće su potrebna dva ili tri, ponekad i više katetera, pri čemu je jedan ablacioni, a ostali kateteri su dijagnostički. Kateterima se kroz krvne sudove, vene ili arterije, kao kroz sistem cevi, dolazi do srčanih šupljina, gde se obavlja elektrofiziološko ispitivanje, a kasnije i sama intervencija ablacije.
Sedirani pacijent tokom elektrofiziološkog ispitivanja gotovo da ništa ne oseća,
osim ako se eventualno u svrhu ispitivanja izazove aritmija, koju on, pak, već poznaje. U nekim slučajevima je posebno važno da je pacijent budan: prvo zato što je aritmiju teško izazvati kod pacijenta koji je u snu, a zatim i zbog toga što lekarima veoma pomaže kad pacijent prepozna aritmiju pa time dodatno potvrdi da su na pravom dijagnostičko-terapijskom putu. 
Kad se dijagnoza postavi, odnosno potvrdi, kad se precizno utvrdi vrsta aritmije i mesto njenog nastanka, pristupa se ablaciji aritmogenog tkiva. Uz specijalni monitoring sistem električnih signala koji se snimaju kateterima, ablacionim kateterom se pod kontrolom rendgena dolazi na ciljano mesto, gde se, kod izvođenja radiofrekventne ablacije, kroz tkivo aplicira radiofrekventna ili visokofrekventna struja. Ta vrsta energije ima svojstvo da izaziva zagrevanje (do 50 ili 55 stepeni) u vrlo malom, ograničenom volumenu tkiva oko vrha katetera, veličine dva do pet milimetara, što je ciljano mala lezija (oštećenje) koja uništava patološko a štedi zdravo tkivo.

Primena ove struje kod pacijenta ne izaziva osećaj neprijatnosti ili većeg bola, ali ono što se u nekim slučajevima javlja jeste osećaj pritiska, ponekad čak i bolnog “zračenja” u vrat, vilicu, ili desno rame, u zavisnosti od toga koji deo tkiva se abladira. Ukoliko postoji bol, pacijent dobija odgovarajuću dozu analgetika, a ponekad se i uz pomoć anesteziologa uspavljuje.
Nakon završene intervencije, još jednom se pokušava sa izazivanjem aritmije i, ukoliko to nije moguće, smatra se da je intervencija uspela. Po vađenju katetera i uvodnika, i zaustavljanju krvarenja, pacijent se upućuje ili na bolničko odeljenje, ili u jedinicu intenzivne negu, u zavisnosti od samog toka intervencije. U najvećem broju slučajeva, pacijent je na nogama već u toku istog dana, obično nakon šest sati od intervencije, a narednog dana se otpušta iz bolnice. Prvih nekoliko dana oporavka pacijentu se preporučuje da izbegava zahtevnije fizičke aktivnosti i bavljenje sportom, ali već posle tri do sedam dana može da se bavi čak i takmičarskim sportom. 

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"